短肠综合征治疗进展.ppt

李元博
成人短肠综合征的治疗进展
定义
短肠综合征系由于大量小肠切除后，机体不能吸收足够的营养以维持生理代谢的需要，而导致整个机体处于营养不足的状况，继而出现器官功能衰退、代谢功能障碍、免疫功能下降，由此而产生的系列综合征。
早期治疗后，失代偿期过渡到代偿期与代偿后期，代偿期的时间随残留肠段的长度与机体代偿的能力而异，短者数月，长者可达1—2年。一般以2年为度，超过2年，肠代偿功能很少有能进一步改善者。
因此，及时给予肠内营养是处理短肠综合征不可缺少的措施。何谓及时?及时是指肠失代偿期逐渐消退，肠液丢失量减少，或是能为药物所控制时即可在肠外营养支持的基础上开始给予肠内营养，具体的时机将随残留肠管的长度与代偿情况而定。总体来说，残留肠管较长者，失代偿期较短些。
这一时机的掌握甚为重要，过早给予肠内营养将增加肠内容物的丢失量，不但无助于肠代偿，反而导致水、电解质、酸碱紊乱、蛋白质丢失，延缓肠代偿。过晚，延缓了肠黏膜细胞增殖功能的代偿。
肠内营养的给予，可从少量、等渗、易吸收的肠内营养制剂开始，再随病人适应、吸收的情况逐渐增加，通常是先给予结晶氨基酸或短肽制剂，等渗浓度，每小时20 mL的速度，从鼻肠管持续滴人。鼻肠管滴人较口服或鼻胃管滴人为优，减少了胃内潴留、刺激胃液的分泌。持续滴人有利于吸收，减少推人法而导致的肠蠕动加快。
由于肠内营养给予的时间较长，病人难以耐受长期放置鼻肠管的不适，可进行PEG或PEJ(经皮内镜下胃置管造口或经皮内镜下空肠置管造口)
临床能做到的肠康复治疗有哪些呢？
1995年 , By rne和 Wilm ore等报告 ,应用 营养支持、 生长激素、 谷氨酰胺与含有膳食纤维的食物进行 治疗 可使 部分 短肠 病 人摆 脱对 肠 外营 养 的依赖。
病人入院后先进行必要的检查 ,包括血、 尿、粪常规 ,肝肾功能和电解质的变化 ,血气分析 ,全消化道钡餐 ,肝、 胆、 肾和骨骼的影像学变化等 ,了 解病人一般状况、 剩余肠管长度、 有无肝肾功能损害、 胆系和泌尿系结石以及骨骼脱钙等短肠并发症 ; 进行D-木糖吸收试验 ,了 解肠道吸收功能 ; 治 疗期间定期测定血生化指标和血气分析。
营养支持包括肠外营养及肠内营养。
短肠康复饮食是根据短肠病人消化吸收特点设计的一种高蛋白、 低脂肪、富含碳水化合物和膳食纤维的饮食。
治疗期间按 0. 6 g /( kg· d)口 服甘氨酰谷氨酰胺 (味之素公司 ) ,如病人不能口服 ,则经静脉给予 甘氨 酰谷 氨酰 胺 双肽 (力 肽 , Fres enius医 药 公司 )。 治疗结束后长期服用谷氨酰胺粉剂 , 0. 3 g /( kg· d)。 营养支持 1 周后开始注射生长激素 ( Sai zen,Sero no公司 ) 8 U , 1次 /d,连续使用 3周 。
补充维生素和微量元素如维生素 B12、 维生素 D3、 铁剂、 钙剂和其他微量元素 ,严重贫血病人重点补充维生素 B12和铁剂。
酌量服用 复方 苯乙哌啶和洛哌丁胺 (易蒙停 ,西安杨森公司 )控制腹泻。 短肠后胃 酸分泌失去了反馈性抑制 ,大量胃 酸可刺激肠液的分泌并刺激肠粘膜 ,加剧腹泻 ,因此给予制酸剂抑制胃酸分泌。
治疗肠外营养和短肠并发症如肝内 胆汁淤积和胆囊结石、 肾功能障碍和代谢性骨病等。
手术治疗
有多种手术方式试用于临床，如人工构建括约肌或瓣膜；间置反蠕动的肠段；间置结肠；构建肠圈襻以及纵行切开小肠襻，以延长肠段等等，但均未能取得满意的效果。间置逆蠕动肠段是一种易行的手术方式，试用者较多。
然而，这一方法显然不符合生理，是人工造成慢性肠梗阻，时间稍长，上段肠段扩张，肠壁增厚，且有慢性炎症，食糜贮留的时间过长易诱发细菌繁殖，食糜腐败、发酵，从而产生毒素，导致病人产生一系列症状，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、低热等，并且有明显营养不良现象，甚至有骨骼脱钙、尿路结石、肝功能受损等现象，不得不再次手术，将间置的逆蠕动肠段切除。
南京军区总医院有一篇报道回顾性分析6 例 短肠综合征病人， 均在外院接受肠管倒置手术，除1 例为结肠倒置外，其余均为小肠倒置， 倒置肠管长度从“10 -50cm不等，4 例小肠倒置手术均在广泛肠切除的同时进行，术后" 例出 现吻合口 瘘，7 例出 现肠梗阻。 结果 1例病人因肝功能衰竭于术后4 年死亡，1例 病人放弃治疗，1例行肠瘘及倒置小肠切除治愈，2 例行倒置肠管切除治愈，1 例行倒置肠管复位治愈。
治愈病人依靠普通饮食和部分肠内 营养支持维持正常营养状况。 结论 ：短肠综合征病人应首选肠康复治疗和小肠移植，只有极少数病人适宜进行肠倒置手术， 手术时倒置肠管不应超