委托检验申请单.doc

委托检验申请单
委托日期: 20 年月日样品受理编号:
样品名称
商标
生产厂家
编号/批号
样品来源
规格和数量
样品状态
/ 包装
状态描述(颜色、形态、性状):
包装: □定型包装□散装□包装材料: □其他:
委托单位
电话/传真
详细地址
邮编
检验项目: □填写不下,详见背面

□同意分包项目: 。
检验方法/依据: □客户指定□同意用本中心通过国家认证的方法□同意本中心选定的非标准方法
注意: 请填写具体方法或依据,否则视为同意由本中心来选定。□填写不下,详见背面
进行卫生学评价吗?
□要□不要
评价依据
报告份数
□按规定□份
交付方式
□自取□传真□平挂□特快邮资: 元
是否要求退样?
□是□否
样品资料
□无□有: 共: 份
*我方保证所提供的上述所有信息、资料和实物的真实性,并承担相应责任。
*我方同意在本中心检测,并支付所需要的费用和提供必要的合作。
*存在下列情况之一者,我方同意不复检、不留样: □所送样品保质期短(少于两个检测周期)、□样品性状不稳定、□样品数量少(少于两次检测量)。
委托人签名: 电话:
申明:①本中心保证检测的公正性,对委托检测样品的检测数据负责,并对委托方所提供的样品实物和技术资料保密。②本中心规定的报告份数为:常规检测1份、省级办证2份、国家级办证3份;超过时必须按规定程序批准。
③本中心规定并公布了常规检测时限(见公告栏),如有特殊情况可由双方协商确定。
④除非另有约定,检测费用未付清,本中心有权取消合同或拒发检验报告。
~~~~~~~~~~~~~ 以下由本中心填写~~~~~~~~~~~~~~
受理日期: 20 年月日经办人签名:
检验类别
□委托□监督□监测□鉴定□仲裁□卫生许可证□其他:
检验收费
元□预付元
检测时限
□按规定□双方商定日期: 月日
备注
样品状况如异常须详细描述,并由双方签字认可。

受理后与顾客沟通记录: 月日时分
□填写不下,详见背面