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低血容量性休克
2014-05-03
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周市人民医院
目录
休克的定义与分类
1
休克的监测
2
低血容量性休克的治疗
3
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休克的定义与分类
1
休克的监测
2
低血容量性休克的治疗
3
限制性液体复苏
4
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低血容量性休克的治疗
1、病因治疗：
尽快纠正引起容量丢失的原因，是治疗低血容量性休克的基本措施。
多项研究表明：对于创伤存在进行性失血需要急诊手术的患者，尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间，能够改善预后，提高存活率。
另有研究表明，对医师进行60分钟初诊急救时间限制的培训后，可以明显降低失血性休克的死亡率。
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目前临床研究提示：对于多发伤和以躯干损伤为主的失血性休克患者，床旁超声可以早期明确出血部位，从而早期提示手术部位。
另一项研究提示，CT有比床旁超声更好的特异性与敏感性。
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2、液体复苏---晶体液
晶体液：生理盐水、乳酸钠林格氏液、高渗盐溶液。
晶体液输注后，会在血管内外再分布，大部分将分布于血管外间隙，引起血浆蛋白稀释、胶体渗透压下降，组织水肿。
在液体复苏过程中，应用生理盐水和乳酸钠林格液复苏效果无差异，前者易引起高氯血症，后者会增加血乳酸。
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2、液体复苏---晶体液
高渗液
高渗右旋糖酐、高渗盐溶液、%乳酸钠等，前两者多见。
研究表明复苏时高渗溶液扩容效果优于生理盐水，但对死亡率无影响。目前没有循证医学证据证明高张盐更有利于低血容量性休克。
对于存在颅脑损伤的患者，由于高渗液可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，可能有较了前景，但目前仍缺乏循证医学证据。
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2、液体复苏---胶体液
白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐、血浆。
以上均可达到容量复苏的目的，在应用安全方面，注意关注肾功、凝血、过敏等。
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2、液体复苏---液体的选择
多个荟萃分析表明：对于创伤、烧伤、和手术后的患者，各种晶体、胶体液的复苏治疗，并未显示对患者死亡率的不同影响。
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3、输血治疗---红细胞
浓缩红细胞：应用指征：HGB≤70g/L。
无活动性出血时，输一个单位的浓缩红细胞（200 ml），血红蛋白可提升10g/L，血红细胞比容升高约3%。
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3、输血治疗---血浆
新鲜冰冻血浆：含纤维蛋白原与多种凝血因子，输注目的是为了补充凝血因子的不足，早期积极应用，在输液红细胞的同时应用。
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3、输血治疗---冷沉淀与血小板
冷沉淀：含因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纤维蛋白原等。
血小板：应用指征PLT＜50 ×109
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4、血管活性药与正性肌力药
多巴胺
剂量
μg/()
作用受体与应用
1-3
作用于脑肾肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量
2-10
作用于β受体，增强心肌收缩力，增加心输出量的同时，也增加心肌耗氧量
＞10
以血管α受体兴奋为主，收缩血管。
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4、血管活性药与正性肌力药
多巴酚丁胺：β1 β2 受体兴奋剂，增强心肌收缩力的同时，产生血管扩张，减少后负荷。如低血容量性休克，在进行充分液体复苏后，仍存在低心输出量，应使用多巴酚丁胺。
去甲肾上腺素、肾上腺素：用于难治性休克，主要增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度收缩冠状动脉，加重心肌缺血。
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5、酸中毒
酸中毒的严重程度与创伤的严重性及休克持续时间正相关，BE＜-15mmol/L,死亡率达25%。
低血容量性休克患者血乳酸水平24-48小时恢复正常者，死亡率为25%，48小时未恢复正常者，死亡率达86%。
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5、酸中毒
碳酸氢钠能短暂改善休克时酸中毒，但不主张常规使用。
代酸着眼于应因处理、容量复苏，恢复组织灌注，使酸中毒逐步纠正。
过度的血液碱化，使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。
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6、肠粘膜屏障功能的保护
休克 时，胃肠粘膜低灌注，缺血缺氧发生的最早、最严重，粘膜屏障功能迅速减弱，肠腔内细菌与毒素向肠腔外转移机会增加。此过程即