哺乳期乳腺炎入院记录.docx

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***医院
***
HOSPITAL
入院记录
姓名：***
住院号:***
姓名：
***
出生地：
［出生地］
性别：
女
现住址：
***
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***医院
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HOSPITAL
入院记录
姓名：***
住院号:***
姓名：
***
出生地：
［出生地］
性别：
女
现住址：
***
年龄：
40岁
联系方式：
***
民族：
汉族
入院日期：
2020年04月16日08:15
职业：
［职业］
记录日期：
2020年04月16日10:42
婚姻：
［婚姻］
病例陈述者：
本人
主诉：右乳肿痛10余天，红肿加重2天。
现病史：患者产后3月余，于10余天前出现右乳局部红肿痛，患者自诉可触及肿物，无乳头内陷、溢血、溢液，无皮肤局部凹陷、水肿，无头晕，心慌、气短，无恶心、呕吐，无发热、寒战。无食欲减退、厌食纳差，无低热等。曾就诊于正和堂中医馆，予以中药外敷1周，自诉效果尚可，2天前红肿逐渐加重，来我院就诊，为进一步治疗，以“急性乳腺炎——乳腺脓肿（右侧）”收住院。患者自发病以来精神好，饮食、睡眠好，大小便无异常，体重无变化，无发热等其他症状。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于［填写出生地］［新建L单元］,久居兴河东二区83号1-604。入院前14天内没有武汉及周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史；入院前14天内没有与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；入院前14天内未曾接触过来自武汉市及其周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者；无聚集性发病。无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
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月经史婚育史」彌年龄"岁学:：月经周期规则，月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。
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姓名：***
***医院
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HOSPITAL
入院记录
住院号:***
22岁结婚，育有1子1女，丈夫及孩子均体健。。
家族史：父母体健；有哥哥1人、姐姐1人、弟弟1人、妹妹1人，均体健；否认家族性遗传病史。
病史及个人信息已阅，属实：年月日
体格检查
T：［体温PCP：［脉搏］次/分R：［呼吸］次/分BP：［收缩］/［舒张］mmHg
一般情况：发育无异常，营养良好，正常面容，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜：全身正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官：头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布无异常，无眼睑水肿，结膜无异常，眼球无异常，巩膜无黄染瞳孔等大同圆，对光调节反射无异常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形无异常，鼻通气良好，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无异常，