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医保结算绩效审计可行性研究

　　医疗保险的偿付是医疗保险运营过程中最为核心的环节，结算措施的好坏直接影响医疗机构医疗服务的补偿、医疗保险费用的控制、医疗保险基金的风险承当能力。现阶段，各地医院限额收治医保病人、分解住院等现象日趋严重：一是病种的拟定有一定灵活性，不能严格控制；二是同一病种在不同样的诊断期诊断费用也有很大差别，增大定额拟定的难度。
　　4、定额结算模式
　　医保部门根据住院人次平均费用和医疗机构结算病人住院医疗费用，即医保部门根据医院的级别，分别和各定点医院签订定额支付原则合同，然后根据医院实际收治的住院人次和医院结算。长处是操作以便，避免医院在参保人员住院时滥用高档药物及不必要的检查，医院人为膨胀医疗费用只能减少自己的收益。缺陷是费用总额随住院人次增长而增长，无法进行绝对额控制，需加强对小病住院和反复住院的审核。
　　5、复合模式
　　复合模式即是通过对多种结算措施进行合适的复合，发挥各结算措施的长处、限制其短处，起到优势互补、互相融合的作用，达到缺陷最小化的管理规定。这也是中国多数都市选用的医保结算模式。结算措施的复合尽管各具特色，但所有离不开总额控制、定额管理的主体思路。即以基本医疗保险的可用基金拟定本地总额预付额度，再根据不同样人群和不同样医疗服务来拟定不同样的支付和结算措施。
　　通过实例分析医保结算绩效审计的可行性
　　复合结算模式是中国大多数都市采用的结算模式，复合的措施复杂多样，下面笔者以X市医保基金结算措施为例，分析现行结算模式，并对医保结算绩效审计的可行性进行探讨。
　　根据以收定支、收支平衡、略有结余的原则，X市制定了在总额预付制基本上，以平均定额结算模式为主，复合其他多种结算模式的复合式结算模式。
　　下面笔者环绕以上拟定的三个主体，结合绩效审计的“3E”指标，对医保结算绩效审计做出如下可行性分析：
　　1、医保基金征管部门的审计
　　对医保基金征管环节的审查核心是为了拟定结算总量的真实性、对的性。应和常规的医保基金征缴审计相辨别，核心关注统筹基金每十二个月的实收总量的真实性、对的性。核心审查：负责征缴及管理的部门和单位有无少核缴费基数、擅自减免、截留、挪用、延压基金收入和私存私放等问题；代征部门与否立即足额将医保基金上解入库；基金管理部门与否按规定设立基金存款专户，医保基金与否专帐核算；年度总量拟定与否符合有关规定，各板块分派与否合规合理等。这部分审计的难点是牵扯部门、网点多，数据量大，但是在每十二个月的地税及财政第2页部门的审计中所有有涉及，因此审计的开展并不会受影响。
　　2、医保基金经办部门的审计
　　此部分审计为医保结算绩效审计的核心部分，通过对医保基金真实性、合规性审查的基本上,进行经济性、合适性和效果性审计。真实、合规性审计核心审查医保基金的使用中实行有关法律、法规、规定的状况。检查有无挤占挪用基金、违规支付基金、财政专项补贴资金的分派使用不规范等问题。经济性审计核心审查医保基金使用中的节省限度,鉴定专项资金的使用与否遵循了最经济的原则，与否在保证基金安全和正常支付的前提下，拓宽资金增值渠道。合适性审计核心审查本地制定和颁布的有关医保方面的制度、措施与否同经济、社会发展同步，能否真正满足广大参保人员不断提高医疗保障水平的需要。效果性审计核心审计实际投入和预期效