幽门螺杆菌感染治疗失败的原因.doc

幽门螺杆菌感染治疗失败的原因
陶可胜 袁海鹏 李改芹 尽管国际上推荐的一些幽门螺杆菌(Hp)根除方案的根除率可达到≥90%,然而,随着Hp抗生素耐药性增加、患者依从性差等诸多原因,仍有部分Hp感染者未能得到有效根除,且近年来Hp变Hp对抗生素不敏感。目前认为球形变Hp以两种形式存在:一种是已经死亡或变性的Hp,另一种是虽未死亡,但不能通过培养传代的非生长活跃期的Hp。在停用抗生素2~4周或更长时间后就会恢复原来的活性。
球形变的Hp代谢活动相对低下,尿素酶活性下降,对抗生素的敏感性降低。Hp处于休眠状态常易形成球形变。抗生素对生长活跃期的Hp具有杀伤作用,而对非生长活跃期的Hp并无杀伤作用。球形变被认为是Hp根除治疗失败的原因之一,而且还具有传染性,尤以Hp感染反复治疗者为多见。
菌株混合感染 Hp具有广泛的异质性,不同的患者不仅可感染基因型不同的Hp菌株,而且同一患者也可感染>1株的菌株。这种混合感染可以是基因型的不同,也可以是菌株表型,如黏附特异性、对抗生素的耐药性、是否产生空泡毒素等的差异。
混合感染不仅可以存在于胃的不同部位,而且同一部位也可同时存在不同菌株的混合感染,其中以甲硝唑耐药的混合感染较为常见。

宿主因素

患者依从性 患者未按要求完成疗程、不定时服药、减少用药剂量等均可导致根除治疗失败。
患者良好的依从性是决定成功根除Hp的重要因素,依从性差是导致根除Hp失败的重要原因之一。引起患者依从性差的因素主要为组方复杂和药物不良反应。大多数患者希望用药次数少、剂量小、疗程短,而目前根除Hp的治疗方案服药次数多、剂量大。依从性差不但容易导致治疗失败,而且由于不规则服药还容易引起Hp耐药,使得以后的治疗更加困难。
有些患者本身临床症状较重,根除治疗的药物不良反应可能会加重其临床症状,使得患者不能坚持服药,对这些患者可暂缓根除Hp治疗。
进行Hp根除治疗时,要向患者强调按要求完成疗程的重要性,以获得患者的配合。
基因多态性 由于质子泵抑制剂的代谢主要通过细胞色素P450(CYP)2C19途径,CYP2C19基因多态性影响含质子泵抑制剂的根除治疗方案的疗效,质子泵抑制剂在不同个体间代谢能力的差异是根除Hp治疗失败的另一个重要原因。
根据CYP2C19基因分型的不同可分为强代谢型和弱代谢型,强代谢型者质子泵抑制剂清除率高,血药浓度明显低于弱代谢型者,常规质子泵抑制剂剂量不能使患者胃酸分泌降低到治疗水平,从而影响如阿莫西林等药物的抗Hp疗效。
胃内pH值 大多数抗生素根除Hp的最低抑菌浓度依赖于胃内pH值。通过抑制胃酸,可升高胃内pH值,干扰Hp生存环境;可使抗生素活性明显增强;减少抗生素在胃酸中的降解(尤其对克拉霉素);通过减慢胃排空、减少胃液量,增加药物的浓度(尤其是阿莫西林);增进抗生素向黏液层的转移。
为此,国内外学者均推荐在Hp根除治疗方案中加入PPI。导致胃内pH酸度过高的原因主要为质子泵抑制剂剂量不足或漏服。
免疫状态 研究表明,机体免疫状态对Hp根除治疗也有一定影响。白细胞介素-4水平低下与Hp低根除率相关。Th2反应机制在机体抗Hp感染中起重要作用,给长期感染Hp的小鼠口服治疗性Hp疫苗,通过Th2活