类风湿关节炎 (3）.ppt

类风湿关节炎
北京协和医院风湿免疫科
美国欣凯公司 爱若华病友会
血管翳
RA骨破坏的机制：破骨细胞的分化
纤维母细胞样滑膜细胞
滑膜内有大量OC形成
[a] Georg Schett Cells o遗传因素
临床数据
影像学
MTX可以阻断部分未分化关节炎的演为“RA”
识别具有持续性（慢性）或具有侵蚀性的未分
化关节炎
早期开始DMARDs治疗，阻断其演变为典型的
“RA”
建立新分类标准的目的
受累关节数 (0-5)
1 中大关节
0
2-10 中大关节
1
1-3 小关节
2
4-10 小关节
3
>10 至少一个为小关节
5
血清学抗体检测 (0-3)
RF或抗CCP均阴性
0
RF或抗CCP至少一项低滴度阳性
2
RF或抗CCP至少一项高滴度阳性
3
滑膜炎持续时间 (0-1)
<6周
0
 6周
1
急性期反应物 (0-1)
CRP或ESR均正常
0
CRP或ESR增高
1
6分或以上
肯定RA诊断
ACR/EULAR
2009年
RA诊断标准
2009RA分类标准同ACR87标准的区别
排除其它疾病为前提
强调抗CCP抗体和RF
增加了CRP和ESR
废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎
不再把“持续6周”作为必要条件
诊断RA必备的条件：未分化关节炎
关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MR
排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）
例：女，30岁，手多关节（11个）痛1年，无关节肿胀和压痛，查RF和抗CCP均强阳性，CRP和ESR正常
其他注意事项：
受累关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1st CMC ）关节和第一跖趾关节（1st MTP）
中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节
小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1st IP） 、跖趾关节2-5 （MTP 2-5） 、腕关节
0分
1分
2分
3分
5分
关节受累
1个中/大的关节
2-10个
中/大关节
1-3个小关节
4-10个小关节
＞10个
小关节
血清学
RF/抗CCP
均阴性
至少一个阳性，滴度≤3倍正常高值
至少一个阳性，滴度＞3倍正常高值
滑膜炎持续时间
＜6周
≥6周
急性期反应物
CRP和ESR
均正常
CRP或ESR
异常
每项评估中，取病人符合条件的最高分，例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，“受累关节”评分为3分
满足两项必须标准：至少一个关节滑膜炎+除外其它疾病（未分化炎性关节炎）
有无典型侵蚀改变
关节受累数 血清阳性 CRP/ESR 病程
新标准使用的流程
病例：女，45岁，手PIP、MCP和腕关节肿痛6周，RF++++，晨僵40分钟ANA1:320(+)，抗SSA(+)，有口眼干2年
排除其它疾病: 未分化关节炎
病例：女，25岁，右腕关节肿痛2年，RF/CCP(-)，ESR/CRP正常，X光平片腕关节间隙均匀狭窄
典型影像学改变
使用新标准的流程
1个以上关节炎
否
非RA
是
能否用其他疾病解释?
否
是
诊断为非RA
有无典型的影像学改变?
否
是
应用分类标准
诊断为RA
RA诊断流程图
10个以上关节炎（有小关节）
否
是
4-10个小关节
血清阳性+/++
肯定RA
否
是
血清阳性+/++
1-3个小关节
否
是
血清阳性+/++
2-10个大关节
否
是
血清阳性+/++
根据急性期炎症反应物和病程
病例：女，30岁，左膝关节肿痛1年，RF和抗CCP均强阳性，CRP和ESR异常，影像学无骨侵蚀改变？
新标准的不足
早早期RA
未分化关节炎 抗CCP抗体阳性
1 RA治疗的时机：RA一经诊断就应使用传统的DMARDs治疗。
2 RA治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般3-6个月左右）达到临床缓解或低度活动。如果未能达标，应每1-3月随诊一次，根据疾病活动度调整治疗方案。
3 对于活动性RA患者， MTX应作为治疗方案中首选的DMARDs药物之一。
4 如MTX禁忌或不能耐受，其他可以作为DMARDs首选的药物包括SASP、来氟米特、注射金等。
5 未使用过DMARDs药物的患者，可以考虑单药使用传统的DMARDs药物。
6 糖皮质激素可