出生医学信息报告卡.doc

1 出生医学信息报告卡 20年《出生医学证明》编号□□□□□□□□□□新生儿信息新生儿姓名性别. 出生时间年月日时分出生孕周周出生体重克(g) 出生身长厘米( cm)出生地点省市县(区) . 母亲国籍母亲民族. 母亲住址. 母亲有效身份证件类别居民身份证□护照□其他母亲有效身份证件号码. 父亲信息父亲姓名父亲年龄. 父亲国籍父亲民族. 父亲住址. 父亲有效身份证件类别居民身份证□护照□其他父亲有效身份证件号码. 签发信息签发机构签发人员领证人员签发日期年月日填报单位填报人联系电话: 填报日期年月日 2 孕产妇死亡报告卡 20年编号□□□□□□□□姓名. 常住址省市区县乡村暂住址省市区县乡村相关联系电话: 户籍□ □ □□民族□ (请注明____) 文化程度□ (元)□ 1.<1000 ~ ~ ~ ~ 居住地区□ □□产次□□人工流产、引产次□□末次月经年月日分娩时间年月日时死亡时间年月日时分娩地点□ (地、市)级医院 (乡镇)卫生院 □ (地、市)级医院 (乡镇)卫生院 □ □ □ □ □□产检次数□□致死的主要疾病诊断(a) 直接导致死亡的疾病或情况(b) 引起(a) 的疾病或情况(c) 引起(b) 的疾病或情况(d) 引起(c) 的疾病或情况死因诊断依据□ □□ ICD-10 编码□□□□□区县级医疗保健机构评审结果□ □□□□□□调查结论□□□ □ □□□□□□调查结论□□□ □ □□□□□□调查结论□□□ □ □□□□□□调查结论□□□ (请加附页) 填报单位填报人填报日期_____ _ 3 儿童死亡报告卡 20年区县□□□□□□□补卡编号□□□□□□□□住址乡(区)街道(村) 父亲姓名母亲姓名__________ ___ 儿童姓名联系电话_____________ 户籍: ⑴本地户籍⑵非本地户籍居住 1年以下⑶非本地户籍居住 1年及以上□性别: □出生日期出生体重克(1)测量(2)估计□孕周周出生地点: ⑴省(市)医院⑵区县医院⑶街道(乡镇)卫生