研究生压疮护理.ppt

Inspiring Confidence
压疮护理新进展
郑州大学第一附属医院神经内科
王爱霞
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Inspiring，如持续发红表明软组织损伤。按摩必将加重损伤，实践证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变形，未经按摩的无撕裂现象。
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Ⅱ期
炎性浸润期
皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，易破溃。患者会有疼痛感。在表皮形成水泡或水泡破裂
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Ⅲ 期
浅度溃疡期
损伤或坏死已深入到皮下组织或脂肪。即表皮层、真皮层及皮下组织均破损延伸到筋膜层，有深坑。感染后有脓液皮肤层全部受损已经覆盖，疼痛感加重。
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Ⅳ期
坏死溃疡期
较第三期更深已经 到达肌腱、骨面，甚至关节处，渗液很多，气味难闻，多伴有感染。严重者易引起脓毒败血症而危及生命。
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压疮的分级——国际分级方法
National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)标准分级
Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.
Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)
Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)
Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等
Suspect deep tissue injury 疑似深部组织受损
Unstageable 难以确定级别
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压疮的预测
控制压疮发生的关键是预防
预防的关键是预测，对发生压疮的因素做定性与定量的综合分析
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压疮的危险评估
目的
准确地鉴别有压疮危险的病人，采 取相应的预防措施
有效地分配资源，以高危病人为重点
预测风险，积极防范
化解风险，有效沟通
管理风险，群策群力
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常 见 压 疮 高 危 因 素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告
移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危险中.
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压疮发生危险因素评估表
Norton Scale：诺顿评估表
Braden Scale：Braden评估表
Waterlow Scale：Waterlow评估表
Anderson Scale：安德森评估表
Jackson Scale：杰克逊评估表
Cubbin Scale：卡宾评估表
……
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<14分，则有发生压疮的危险
Norton评分表
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Braden评分表
4-23分表示潜在压疮危险，≤16分表示病人处于危险中
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Braden评分修订版
项目
4
3
2
1
神志
清醒
淡漠
模糊
昏迷
营养
良
一般
差
极差
运动
自如
轻度受限
重度受限
运动障碍
活动
自如
扶助行走
依赖轮椅
卧床不起
排泄
能控制
尿失禁
便失禁
二便失禁
循环
灌注迅速
灌注减慢
轻度水肿
中重度水肿
体温
－
－
－

用药
无镇静类固醇
镇静剂
类固醇
镇静及类固醇
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Waterlow’s（1988）压疮危险评估表
体 形
皮肤类型
性别和年龄
其他危险
组织营养不良
中等 0
超过中等 1
肥胖 2
低于中等 3
健康 0
Tissue Paper 1
干燥 1
水肿 1
潮湿 1
颜色差 2
裂开/红斑 3
男 1
女 2
14—49 1
50—64 2
65—74 3
75—80 4
81+ 5
恶液质