丰泽区科技计划项目.doc

丰泽区科技计划项目
申请书
项目名称：
项目申请单位：
项目推荐部门：
项目负责人：
联系人及电话： /
通讯地址：
传真：
申请日期：
丰泽区科技和知识产权局
二O一六年
填表说明
1、 本申请书按隶属关系经丰泽区科技计划项目
申请书
项目名称：
项目申请单位：
项目推荐部门：
项目负责人：
联系人及电话： /
通讯地址：
传真：
申请日期：
丰泽区科技和知识产权局
二O一六年
填表说明
1、 本申请书按隶属关系经有关部门审核后报区科技局。企业的推荐部门为所在 街道办事处，事业单位的推荐单位为区直有关部门，农业项目的推荐部门为区农 林水局。
2、 简表中“研究类型”、“学位”、“学历”等栏目，请按分类代码填入。
3、 “项目负责人”指对所申请的项目直接参与研究、并负技术主要责任的科技人 员。
4、 简表中“按产业领域分”按以下类别选填一个：
农业、林业、畜牧业、水产业、机械、电子信息、建筑、建材、化工、能源、冶 金、轻纺、交通运输、医药卫生、其他。
5、 简表中“按技术领域分”按以下类别选填一个：
电子信息技术、新材料、光机电一体化、能源技术、环境保护、医药与医学、生 物技术、农业技术、海洋技术、其他。
6、 简表中“申请单位性质”按以下类别选填一个：
高等院校、科研单位、国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限 责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台及外资企业、其他企业、其他。
7、研究内容、主要技术指标、经济效益、成果提供方式、进度安排表等内容, 将成为项目合同书标的内容，请慎重填写。
项目
概况
名称
研究
类型
1、应用基础研究2、新技术
选肓）4、成果推广应月
•开发3、新产品研制（新品种 、其他
按产业
领域分
按技术
领域分
项E
1推荐
K门
起止 时间
年 月一 年 月
总投 资
申请
金额
目责1 项负人
姓名
手机
身份证 号码
学历
学位
职务
留学
时间
职称
电子
信箱
现从事 专业
申请
单位
名称
性质
法人
代码
法人代 表
主管
部门
企业注
册资本
合作单位
1
2
项目 组成 员
总人数
其中
高级职称
中级职称
初级职称
其他
研究开发内容摘要
、国内外同类研究开发概况（限500个字内）
三、研究开发内容及主要创新点（限1000个字内）
五、产业化前景及经济社会效益（限500个字内）
七、研究开发方案和技术路线（限1000个字内）
八、分年度（或分阶段）进度安排
阶段起止时间
任务目标（包括承担单位、实施地点）
投入经费
（万元）
年 月至 年—月
年 月至 年—月
年 月至 年—月
九、现有研究开发基础和已具备的条件（限1000个字内）
十、经费预算表
单位：（万元）
总投资
申请科技局 资助
合计
其中
年
年
年
其他经费来 源
合计
其中
其他部门拨款
单位配套
贷款
其他
经费支出预算
科目
总投资预 算数
其中：申请
科技局资助
总投资预算数计算依据
1、设备费
其中：购置
试制
2、材料费
3、测试化验加工费
4、燃料动力费
5、差旅费
6、会议费
7、国际合作与交流费
8、出版/文献/信息传播/知识 产权事务费
9、劳务费
10、专家咨询费
11、管理费
12、其他
合计
十一、项目组成员表（含主要合作单位参加人员）
姓名
身份证号码
职称
职务
从事专业
在项目中分工
所在单位
签章
十二、同行专家推荐意见（是否提供同行专家推荐意见，由申请者自行决定, 但不要把表格删除）
同行专家推荐意见
推荐专家简介
推荐专家（签章）
年 月