社区居家养老服务需求问卷调查(转）.doc

社区居家养老服务需求问卷调查(转）
默认分类 2010-06-30 19:52:01 阅读71 评论0   字号：大中小 订阅
您好：
我是。。。 ，为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，完成毕业论文，特在社区开展了此项调查社区居家养老服务需求问卷调查(转）
默认分类 2010-06-30 19:52:01 阅读71 评论0   字号：大中小 订阅
您好：
我是。。。 ，为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，完成毕业论文，特在社区开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢你的参与。
说明：本问卷共有两面，请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“ ”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。
1、您的性别：①男 ②女
2、您的年龄：①60-69岁 ②70-79岁 ③80岁以上
3、您的身体情况：①能够自理 ②部分自理 ③不能自理
4、60岁前主要从事什么工作：
①机关事业单位 ② 企业 ③个体 ④务农 ⑤家务 ⑥其它
5、子女数量：（如果选①请跳过第6题）①无 ②1个 ③2个 ④3个以上
6、现在是否与子女同住：① 是 ②否
7、经济来源：（可多选）
①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费 ③政府或社会资助
④ 养老保险 ⑤其它
8、家庭人均月收入：
①300元以下 ② 300－799元 ③800－1499元 ④1500元以上
9、您每月能够承受的养老费用：
①1000元以上 ②800-999元 ③550-799元 ④ 每月300-550元
10、您遇到困难最先想到向谁求助：
①家人 ②其他亲戚或邻居 ③朋友 ④ 社区 ⑤其他人
11、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择②请直接回答14-15题，如果选择了②请按顺序回答，并跳过14、15题）
① 居家养老(子女养老) ②社区居家养老 ③老年公寓
④福利院、敬老院 ⑤其它
12、下面养老模式中，您更喜欢哪种：
①居家养老(子女养老) ②社区居家养老 ③老年公寓(机构养老)
④ 福利院、敬老院 ⑤其它
13、您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗：
①满意 ②一般 ③不满意 ④没有享受
14、社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度：
①很清楚 ②知道 ③了解一点
15、在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗？ ①会 ②不会 ③不清楚
16、据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪