患者授权委托书.docx

患者授权委托书
患者授权托付书1
姓名住院号
我托付_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医病而超出报销范围运用特定药物或实行特定医疗措施时；
④因病情须要对本人输注血液及血液制品时及对本人实行试验性治疗时； ⑤本人短暂无知情同意实力但因病情紧急须要紧急治疗时
委 托 人签名： （手印） 年 月 日
受托付人签名： （手印） 年 月 日
患者授权托付书4
]姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号
托付人（患者）姓名： 有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口军官证 口其他
受托付人姓名： 性别 年龄 联系电话：
有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口军官证 口其他
与患者关系：口配偶 口子女 口父母 口其他近-亲属 口同事 口挚友 口其他：
托付人声明：
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，全权托付 作为本人的代理人，代表本人对医方供应的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受托付人的签字视同本人的签字。


本人在完全自愿的基础上对受托付人做出以上授权，受托付人从事托付活动所产生的
后果，完全由本人担当。
托付人（患者）签名或手印： 日期： 年 月 日
受托付人签名： 日期： 年 月 日
注：托付人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为实力患者的监护人。本授权托付书
需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本托付书反面
患者授权托付书5
托付人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照 □军官证□其他
受托付人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________ 有效身份证件号码：______________________________________________________ 证件类别：□身份证□护照 □军官证□其他


与患者关系：□配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □挚友 □其他：_____________
托付人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权托付_____________作为本人的代理人，代表本人对医方供应的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受托付人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受托付人做出以上授权，受托付人从事托付活动所产生的后果，完全由本人担当。
托付人（患者）签名或手印：日期： 年 月 日 受托付人签名： 日期：年 月 日
注：托付人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为实力患者的监护人。本授权托付书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本托付书反面。
患者授权托付书6
患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于 年 月 日因病入___________医院。依据有关法律规定，我托付___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择确定权。我托付此人的理由为__________________________________________________________。 托付人（患者本人）： 性别 年龄


有效证件号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □挚友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择确定权利，并履行相应的