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保险公司反欺诈管理规定
第一章总则
第一条为提升公司全面风险管理能力，防范和化解保险欺诈风险，健全内控机制，维护保险消费者和公司合法权益，根据《中华人民共和国保险法》《反保险欺诈指引》（保监发〔2018〕24号）等法律法规，结财务管部理、组织资源部、监察审计部、营销管理部、督查训练部、品产开发推广部、理财业务部、健康保险事业部、产品续期发展部、用户契约部、用户权益服务部、运营部、精算部、风险规合部、数据服务部负责人组成。
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（二）各分公司设立反欺诈工作小组。组长由分公司负责人担任，副组长由风险合规部负责人担任，组员由组长指定门部负责人组成。
（三）反欺诈工作小组履行以下职责：
督导公司风险排查等具体管理工作的具体落实；
细化公司反欺诈工作制度及工作流程；
督促反欺诈制度有效执行和具体义务的切实履行；
协调公司在反欺诈工作中出现的内部与外部问题。第十二条公司在综合考虑业务发展、技术更新及市场变化等因素的基础上对欺诈风险管理策略、制度和程序及时进评行估，并根据评估结果判断相关策略、制度和程序是否需要新更和修订，评估工作每年最少进行一次。
第三章内部控制与信息系统
第十三条产品开发推广部在产品开发的可行性研究环
节，应牵头各部门充分评估产品对公司欺诈风险的影响，综产合品全周期管理进行统筹，并根据公司需要及时进行调整。
第十四条营销管理部、理财业务部、健康保险事业部、产品续期发展部等销售职能部门是公司承保环节、中介及第三方外包服务环节欺诈风险的预防、识别部门，应在展业和外包过程中建立控制机制，细化业务与管理规程。主要职责包括：
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（一）在探索、试点、拓展新市场时，对新机构、新模式、新渠道进行研究，在可行性研究中充分评估其对欺诈风险产生的影响，制定相应的欺诈风险管理措施，并根据公司需要及时进行调整；
（二）规范代理人的甄选录用、组织管理、业绩考核、佣金和手续费、解约离司等流程，制定并落实本条线反欺诈及职责工作要求；
（三）开展代理人反欺诈工作培训，宣导反欺诈相关法律法规及公司规定；
（四）规范销售宣传行为，引导客户如实告知，确保产品宣传内容真实合法；
（五）审慎选择中介业务与外包合作对象，规范代理机构合作过程中的资格审核、合同订立、保费划转和佣金手续算费手结续，关注对方的资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程等。在选择中介机构时应当考虑的要素包括但不限于：业务质量、中介机构业务的稳健性和道德操守水平、董事及高管和工员的诚信、预期和实际业务水平和模式等。对于实施了欺者诈有或潜在欺诈风险的中介机构，必要时停止合作，并采取措降施低风险和损失。对于出现严重欺诈行为，造成较大社会影的响，应及时向风险合规部报告。
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第十五条用户契约部是公司欺诈风险的重要预防和处置部门，是公司运营规则、系统流程的制定部门，应通过相关制度、规则及流程的优化，支持各反欺诈环节的有效运行。主要职责包括：
（一）在核保和理赔环节牵头建立并组织实施识别、防范化、解欺诈风险的方法和监测评估欺诈风险的标准；
（二）规范投保受理、核保、完善保单缮制和送达等控制事项。采取设置投保风险提示、欺诈警示、客户回访、保单息信查询、电话录音、定期排查等规则，明确核保的评点标准分、级审核权限、作业要求和核保人员资质条件等，明确承保调查的条件、程序和要求。在满足规定条件的前提下缮制保单采，取适当校验和监控措施，确保保单内容准确，及时确实送达客户；
（三）规范报案受理、现场查勘、责任认定、损失理算、赔款复合、赔款支付和结案归档等控制流程，确保理赔质量和理赔时效。明确理赔的理算标准、分级处理权限、作业要求和理赔人员资质条件等，明确现场查勘的条件、时限、程序和要
求，设定明确的查勘与理算、理算与复核操作人员分离及相利益关方回避等规则；
（四）规范保险合同内容及客户资料变更、合同复效、生存给付和退保等规则，明确各项保全管理措施的操作流程、审核内容及标准、处理权限和作业要求，以达成反欺诈工作目标。
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第十六条运营部是公司核保、理赔环节欺诈风险的重要识别、监测和调查部门，负责日常运营作业流程中欺诈风险理管工作的开展。主要职责包括：
（一）执行识别、防范、化解欺诈风险的方法和监测评欺估诈风险的流程规范；确保投保、核保、理赔、保全等各节个的环内控制度及流程执行情况符合反欺诈工作目标；
（二）执行投保风险提示、欺诈警示、客户回访、保单息信查询、电话录音、定期排查等工作，执行销售过程中的欺诈风险控制；
（三）根据理赔理算标准、分级处理权限、作业要求和理赔人员资质条件等要求，严格遵守查勘与理算、理算与复核作操人员分离及利益相关方回避等规则，执行现场查勘的条时件限、、程序要求确保理赔质量与时效。
第十七条财务管理部负责公司的财