慢性病请求.doc

徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表单位名称(公章): 姓名性别年龄贴照片处医疗保险编码参加医保时间联系电话疾病发生时间通讯地址邮政编码申报病种 1、□尿毒症患者透析 22、□支气管扩张症 2、□器官移植患者抗排异治疗 23、□消化性溃疡 3、□癌症患者放疗、化疗、介入治疗 24、□溃疡性结肠炎 4、□癌症患者非放疗、化疗、介入治疗 25、□慢性肾小球肾炎 5、□慢性活动性肝炎 26、□类风湿关节炎 6、□肝硬化失代偿 27、□皮肌炎和/或多发性肌炎 7、□慢性肾功能不全(非透析治疗) 28、□系统性硬皮症 8、□肾病综合症 29、□帕金森病 9、□再生障碍性贫血 30、□重症肌无力 10、□系统性红斑狼疮 31、□甲状腺功能亢进 11、□肝豆状核变性 32、□白塞病 12、□结核病(活动期) 33、□骨关节炎(手、膝、髋关节) 13、□糖尿病 34、□癫痫 14、□慢性心功能不全 35、□前列腺增生 15、□病态窦房结综合症 36、□强直性脊柱炎 16、□冠心病(心绞痛、心肌梗塞) 37、□脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔 17、□高血压(Ⅱ期、Ⅲ期)出血恢复期及后遗症期 18、□慢性肺源性心脏病 38、□精神分裂症、抑郁症(中、重 19、□多发性大动脉炎度)、躁狂症(中度)、强迫症、 20、□慢性支气管炎伴肺气肿偏执性精神病 21、□支气管哮喘身份证复印件粘贴处说明: 1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。 2、单位申报时间:1、2病种为随时申报,3、4病种为每月 1-5 日前申报,5至38病种为每季度最后 10天申报。 3、报告及资料粘贴处:各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。申报人员无须粘贴。检查报告及相关资料粘贴处医疗检查和技术鉴定情况医疗专家签章年月日病情鉴定结果徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表(个人续保、灵活就业等个人缴费人员) 户口所在地区办事处个人缴费代码姓名性别年龄贴照片处医疗保险编码参加医保时间联系电话疾病发生时间通讯地址邮政编码申报病种 1、□尿毒症患者透析 22、□支气管扩张症 2、□器官移植患者抗排异治疗 23、□消化性溃疡 3、□癌症患者放疗、化疗、介入治疗 24、□溃疡性结肠炎 4、□癌症患者非放疗、化疗、介入治疗 25、□慢性肾小球肾炎 5、□慢性活动性肝炎 26、□类风湿关节炎 6、□肝硬化失代偿 27、□皮肌炎和/或多发性肌炎 7、□慢性肾功能不全(非透析治疗) 28、□系统性硬皮症 8、□肾病综合症 29、□帕金森病 9、□再生障碍性贫血 30、□重症肌无力 10、