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压疮的护理PPT模板课件
压疮的护理
卿文华
文档附赠有可编辑的3D小人素材
压疮的概念
压力性溃疡简称压疮：是皮肤或深部组织由于压力，或者剪切力及/或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处
压疮的流行病学资料自主
非常受限
轻微受限
不受限
营养
非常缺乏
可能缺乏
充足
营养丰富
摩擦力
和剪切力
有问题
潜在问题
无明显问题
注：15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分提示高度危险，9分以下提示极度危险
Braden评估表中文修订版
评分内容
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受损
非常受损
轻微受损
未受损
潮湿
持续潮湿
经常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
活动度
卧床不起
局限于椅
偶尔行走
经常行走
活动能力
完全不能
非常限制
轻微限制
不受限
摩擦力和剪切力
有
潜在危险
无
体形/身高
肥胖
消廋
偏廋/偏胖
标准
超过标准体重的30%或更多
低于标准体重20%
标准体重加减10-20%
皮肤类型
水肿
皮肤增厚变粗糙
干燥
正常
皮下有过多液体积聚
皮肤水分丢失增加且角质增多
皮肤缺乏水分或油脂，有明显皱襞，皮屑或痒痕
诊断界值为小于19分
压疮分期
怀疑深层组织损伤
第Ⅰ期
第Ⅱ期
第Ⅲ期
第Ⅳ期
无法界定
怀疑深层组织损伤
1 潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫色，表皮或呈现充血的水泡。
2 该部分组织在之前可能有疼痛，坚实，柔软，潮湿，或与邻近组织相比较冷或热。
3 深肤色病人难以发现深层组织损伤。
4 损伤的演变可能由一个暗黑色创伤上的小水疱开始，
5 创伤也许进一步演变成薄焦痂覆盖。
6 即使给与适当的治疗，损失处也可能会急速转变至暴露皮下组织
第Ⅰ期
1 完整的皮下局部出现压之不退色的红色，通常发生在骨突出处。
2 深色皮肤可能看不见皮肤变红的情况，但局部皮肤的颜色可能与周围的皮肤不同。
3 该部分组织在之前可能有疼痛，坚实，柔软，潮湿或与邻近组织比较冷或热。
4 第一期的损伤在深色皮肤的病人很难发现，但高风险的病人要进行压疮危险标志。
第Ⅱ期
1表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水泡
2 表现为有光泽或干涸浅层溃疡，无腐肉或瘀伤
3 这一阶段的状况应该与皮肤撕裂，粘贴胶布导致的痕迹，会阴皮炎，浸渍或表皮脱落相区别
4如有皮肤瘀伤，表明怀疑深层组织损伤
第Ⅲ期
1 全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织，但未达骨，肌腱或肌肉
2 也许存在腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度
3 可能存在潜行
第Ⅳ期
1 全皮肤缺失，并包括暴露的骨头，肌腱或肌肉，肤肉或焦痂可能在溃疡某些部位出现，常有潜行和窦道存在
2 第Ⅳ期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁，耳朵，枕部和足踝等处没有皮下组织。因此溃疡可以是浅层的
3 第Ⅳ期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构如筋膜，肌腱或结缔组织，有可能发生骨髓炎，创面往往可见或触及骨骼或肌腱
4 压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位，愈合后的瘢痕组织抗张力的强度只有正常组织的40%
无法界定
1 全皮层缺失，但溃疡基底被黄色，灰色，棕褐色，绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色，褐色或黑色的焦痂在溃疡的底部
2 直道去除足够的腐肉或焦痂，溃疡的基底真正深度暴露之后才能界定压疮的阶段
压疮的预防措施
减轻局部压力与剪切力
皮肤护理
增加营养
健康教育
减轻局部压力与剪切力
定时翻身 间歇性解除压力
翻身间隔时间
体位：侧卧30度
减少骶尾部剪切力 避免长时间将患者床头抬高30 度
使用减压装置 使身体压力在分布，减轻局部的压力
局部减压装置
全身减压装置
制定翻身时间与体位
时间 体位
8：00-10：00 仰卧位
10：00-12：00 右侧卧位
12：00-14：00 左侧卧位
14：00-16：00 仰卧位
16：00-18：00 右侧卧位
18：00-20：00 左侧卧位
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皮肤护理
每天定时检