食品生产许可申请书(填写样本).docx

附件 2
食品生产许可申请书
☑ 食品 □食品添加剂
□首次 ☑ 变更 □连续
１
2
3
4

姓名
王某某
刘某某
张某某
刘某某

身份证号
110104195010100000
110103195810100000
110103197809100000
110104197310100000

职务
法定代表人
总经理
质量治理部
经理
检验员
食品安全负 责人（一般为 企业负责人，
可以是法人
代表或总经
理）

文化程度、 专业
争辩生、 食品工
程
本科、 生物工程
本科、中药学
本科、 食品科学
应包含上述人员
但不仅限于上述
人员
序号
1
2

食品、食品
添加剂类
别
按总局《食品 生产许可分
类名目》 填写
粮食加工品
酒类

三、产品信息表
类别编号 类别名称 品种明细
按总局《食 按总局《食
品生产许可 品生产许可 按总局《食品生产许可分类名目》
分类名目》 分类名目》 填写
填写 填写
谷物粉类制成品
0104
其他粮食加
工品
白酒
1501
白酒
注：具体填写参照《食品分类名目》 。
四、食品生产加工场所信息表
序号 生产场点、工艺、工序名称
原料库（原料堆放） 、调配
车间（调配）、炒制车间（炒
制）、灌装车间（灌
装）、。。。。。。。成品库（成品
堆放）、化验室（化验）

生产场点、工艺、工序所在地
**区 **路**号
（与根本状况表中的生产地 址全都）
多个生产地址的，请按地址
分别填写场点的名称和所在 地。
注：本表所报工序必需掩盖审查细则规定的各工艺要求
食品生产许可其他申请材料清单
依据《食品生产许可治理方法》 ，申请食品生产许可，申请 人还需提交材料如下：
；
；
；
；
；
、设施清单；
；
。
食品生产主要设备、设施清单
设备、设施
序号
一
1
2
二
1
2
三
序号
1
2
3

名称
原料处理设备
***
***
配料设备
***
***
***
请按《细则》分类填 写
检验仪器名称
***
按《细则》中必备检测设备 填写

数量
规格/型号
*** 2
*** 1
** 1
** 1