黑龙江省家庭经济困难学生认定申请表
学校： 院系： 专业： 年级： 班级： 学号
基 姓 名
本
情 身份证
况 号 码
家庭 详细通讯地址
通讯
性 别 出生年月
政治面貌
民 族
在校联系电话
黑龙江省家庭经济困难学生认定申请表
学校： 院系： 专业： 年级： 班级： 学号
基 姓 名
本
情 身份证
况 号 码
家庭 详细通讯地址
通讯
性 别 出生年月
政治面貌
民 族
在校联系电话
信息 邮政编码 姓名 年龄
家
庭成员情况
与学生关系
家长手机号码工作（学习）单位
年收入 健康
职业
（元） 状况
建档立卡贫困家庭学生：□是 □否； ： □是 □否；
学生 ： □是 □否； （学生）： □是 □否；
困难
类型 5. 烈士子女： □是 □否； ：□是 □否；
7. 城乡低收入家庭学生： □是 □否； □是 □否；
家庭人均年收入 元。
家庭遭受自然灾害情况： 。
影响 家庭遭受突发意外事件： 。
家庭
经济 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
状况
有关 家庭成员失业情况： 。
信息 家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
请认真阅读并抄写
本人申请家庭经济困难学生认定时所提供的个人信息、家庭经
个人
承 济困难状况等信息均是真实、准确的；如本人提供虚假信息材料造
诺
成个人征信污点等不良后果，责任由本人承担。
学生本人(或监护人)签字
注：，可复印。
学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
学生除了填写本表外还要填写附件 3，进行书面承诺。
附件 3：
黑龙江省家庭经济困难学生认定承诺书
亲爱的同学：
学生资助政策是国家为使每一个学生不因家庭经济困难而辍学
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