溶栓流程.doc

在急性脑梗死的治疗中, 唯一可以降低致残率的治疗就是溶栓。大多数学者认为, 基于临床和 CT 选择的缺血性卒中患者,在发病 内可从重组组织型纤溶酶原激活剂( rt-PA )溶栓治疗获益。在 2012 年国际卒中大会上公布的中国急性缺血性卒中溶栓安全监测研究显示, 对中国人群而言, 发病 3~ 溶栓同样有效。为达到治疗获益最大化, 应尽可能缩短启动治疗的延误, 即在溶栓时间窗内发病的急性脑梗死患者, 应尽可能在 内入院接受治疗, 否 则获益将远小于危害。急性脑梗死溶栓时间窗与给药方式目前, 已有大量循证证据确定 rt-PA 在缺血性卒中溶栓中的地位(图1)。中国研究显示, 对发病 3h 内的急性脑梗死患者, 给予尿激酶 100 万单位和 150 万单位疗效一致, 前者风险较小;对发病 3~6h 者,给予尿激酶 150 万单位比 100 万单位效果更好,但死亡率显著增高。虽然该研究有一定缺陷, 未得到国外同行的认可, 结果也未被纳入循证医学证据库, 但仍具有一定参考价值。还有一些其他再通或溶栓研究:(1) 小规模动脉溶栓研究显示, 对大动脉主干闭塞< 6 h 者进行动脉溶栓治疗, 90d 确有明显获益, 但缺乏大规模随机对照临床研究或明确的荟萃分析数据。(2) CT 灌注或磁共振灌注/ 弥散成像研究显示,发病 3~9h 实施溶栓未获得阳性结果,还在进一步研究中;(3 )动脉、静脉联合溶栓的卒中介入治疗Ⅲ期试验研究尚未结束;(4 )近年机械取栓技术也成为热点;(5 )超声辅助溶栓缺乏大规模随机对照临床研究设计,只有基于小规模研究的荟萃分析,是否安全有效尚需进一步探讨。急性缺血性卒中溶栓治疗适宜人群以往急性缺血性卒中溶栓流程一般为:所有 内到达急诊室的患者,应首先考虑基于 CT 的静脉 rt-PA 溶栓;对发病可能在 内的患者,应优先考虑基于 CT 的静脉 rt-P A 溶栓,且到达急诊室至溶栓时间应控制在 60min 内。选择性磁共振或血管检查仅适用于下述患者: 快速恢复, 病情较轻(如 NIHSS <3 分), 不适合溶栓、拟机械取栓或血管内治疗。须注意, 因磁共振检查可能延误时间, 故不推荐盲目进行此项检查。除患者大血管闭塞或就诊医院能在发病 6h 内实施动脉溶栓外,不推荐动脉溶栓。对经济困难的患者, 可考虑实施标准尿激酶静脉溶栓。对发病 ~8h 到达急诊科的疑诊缺血性卒中患者,可探索性对灌注 CT 或磁共振灌注/ 弥散成像显示的不匹配区进行 rt-PA 溶栓, 但对基底动脉闭塞者应立即启动静脉 rt-PA 溶栓或动脉溶栓(尿激酶或 rt-PA ) 。发病>8 h 到达急诊科的疑诊缺血性卒中患者, 原则上不考虑溶栓, 除非急性基底动脉闭塞尚有溶栓条件者。基底动脉闭塞需要急性基底动脉闭塞的确凿证据, 昏迷不是排除基底动脉闭塞者溶栓的标准。高龄、发病至治疗时间>24h 、美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS ) >25 分、弥散成像显示较大异常信号,提示患者预后差。减少院前、院内延误策略提高溶栓率是卒中质量控制的关键指标, 首先应注意减少院前延误。这需要社会和医生积极参与, 120 急救系统也是其中的重要环节。 120 出诊医务人员应懂得快速识别疑诊卒中患者, 熟知卒中早期表现, 就近送往可开展全