浅谈环状混合痔手术治疗现状.docx

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浅谈环状混合痔手术治疗现状
摘要：环状混合痔是肛肠科常见疾病之一，目前以手术治疗为主，随着对痔的发病机理及肛门解剖熟识的深化，临床上治疗环状混合痔的手术方式不断进展，力求在彻底治疗痔的症状与爱惜肛门功能间取得平衡。该文系统介切除术，其手术操作要点：血管钳钳夹整个痔体，游离痔血管蒂，缝扎蒂部，沿血管钳切除整个痔体，可吸取线纵形连续缝合创面[7]。其优点为：痔组织直接被切除，无脱落期，削减出血风险，创面一期缝合，术后渗血渗液削减，术后创面瘢痕挛缩形成肛门狭窄几率下降，创面愈合时间短。但该术式操作较简洁，创面完全缝合，感染风险大，苦痛及水肿等并发症较多。目前在欧美国家较流行[8]，因其术后并发症多，在我国社会接受度较低[9]。
3保留齿线术
随着国内学者对传统术式的不断改良及对肛门解剖生理熟识的不断更新，齿线的重要生理功能被越来越多人认知和认同，齿线区属于感觉神经组织带，作为排便反射的诱发区，能维持日常排便活动。保留齿线术的核心是分别处理齿线上内痔及齿线下外痔，特地保留齿线，爱惜齿线功能。手术操作为：分段结扎内、外痔，内痔通过自然分界，分别结扎，，外痔依据其赘皮及结缔组织多少，切开，剥离，必要时缝合，，术中不损伤齿线，若内痔痔核充血肿大明显，予消痔灵注射液做点状注射[10]。其优点为保留肛门完整性，爱惜齿线生理作用，术后并发症削减，缩短愈合时间。但齿线四周的血液循环差，术后组织水肿，形成新的赘皮是其缺点。
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4保留肛管上皮术
该术式是高野正博于1979年以肛垫学说为理论基础提出的，特点是保留肛垫，缝合肛门上皮皮瓣[11]。手术操作要点：肛管上端皮桥下切除痔组织，于肛管部分行窄切，内痔及外痔切除时适当宽切，最终切口呈“哑铃”形，脱垂的痔核高位结扎，用结扎线将两边黏膜锁边缝合，形成荷包并收紧，使两侧黏膜肛垫固定复位在正常位置，肛门皮肤切口放开。此法优点是：尽可能多地保留肛垫及肛管上皮，避开肛管狭窄；愈合时间快，术后苦痛及水肿明显减轻。但该手术操作简洁，手术时间相对较长。
5现代微创手术
（Procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH）
PPH术是意大利学者Longo基于Thomson的“肛垫学说”创立并应用于痔的治疗，肛垫为位于肛管和直肠的血管垫，由静脉、结缔组织及Treitz肌三者组成，当肛垫肥大、松弛、脱垂、出血时，即为痔。PPH术使用特制的环形吻合器切除痔上黏膜，恢复肛垫正常解剖及生理结构，即肛垫复位，其理论依据是：悬吊、断流、减积，不仅向上悬吊牵引脱垂肛垫，又切断痔核供血血管以使痔体萎缩。手术操作要点：荷包缝合高度选择齿线上4cm行荷包缝合，脱垂严峻者选择双荷包缝合，缝合深度达直肠黏膜下层，吻合器击发后闭合状态保持1min，削减术后出血，若有活动性出血，予彻底缝扎止血，女性患者击发前做阴道检查[12]。其优点为：手术创伤小，术中出血少，恢复时间快，无需换药，不影响肛周精细功能，PPH治疗目的为消退痔的症状，不是去除病灶，是现代痔的治疗新观念。但PPH也有确定缺陷：术中因牵拉产生腹痛，术后吻合口狭窄，吻合口出血，肛门坠胀，严峻时肠穿孔等[13]。
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（Tissue-selectingtherapystapler，TST）
TST术是在PPH术基础上进展而来，结合“肛垫下移”理论与“分段齿形结扎”方法，既上提下移肛垫，又较大程度地保留黏膜及黏膜桥，维护肛门排便精细功能，其照旧保留PPH的“悬吊”“断流”“减积”的作用。手术操作要点为：术中接受开环式窗口肛门镜，仅仅暴露痔区痔上黏膜，缝合高度选择齿线上3~4cm，接受“点牵入”的手法将痔区痔上黏膜及部分痔核顶端牵拉入钉仓，吻合器击发吻合切口。取下吻合器后，用组织剪剪断搭桥线，并结扎各吻合口两端，预防术后出血，术中充分彻底止血。该术式的优点：有针对性地切除病灶，保留正常黏膜及黏膜桥，相比PPH，有效预防肛门狭窄、直肠阴道瘘等后遗症，钛钉植入数量削减，削减术后不适。TST对于痔脱垂和痔出血的效果与PPH相像[14]。
（Stapledtransanalrectalresection，STARR）
该新术式由意大利学者Longo于2004年提出，主要用于直肠脱垂与直肠前突的治疗[15]。对于脱垂明显的重度混合痔也有良好的效果。手术操作要点：术中使用两把PPH吻合器，接受前、后2组3个“半荷包”，分别切除脱垂冗长的直肠前、后壁，切除深度达黏膜及黏膜下层，吻合器击发时，用挡板挡住非手术侧，女性检查阴道