南方电网责任公司电力安全工作规程版最终附录.docx

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南方电网责任公司电力安全工作规程版最终附录
第5部分 附录
附 录 A
（规范性附录）
安全技术交底单格式
　厂站工作安全技术交底单全措施：
是否需以手触试：　　　　　□是　□否
以手触试的具体部位：
线路对侧安全措施：经值班调度员（配电网运维人员）（姓名）
确认线路对侧已按要求执行
工作地点
保留的
带电部位
带电的母线、导线：
　带电的隔离开关（刀闸）：
　其他：
其他安全注意事项：
工作许可人签名：　　　工作负责人签名：
　时间：　年　月　日　时　分
指定　　　为专责监护人。　　　　　专责监护人签名：　　　　　　　　
安全交代
工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。　　
　工作班人员签名：　　　　　　　　　　
　时间：　年　月　日　时　分
工作间断
工作间断时间
工作
许可人
工作
负责人
工作开工时间
工作
许可人
工作
负责人
　月　日　时　分
　月　日　时　分
　月　日　时　分
　月　日　时　分
　月　日　时　分
　月　日　时　分
工作变更
工作任务
不需变更安全措施下增加的工作内容：
工作负责人签名： 工作签发人签名： 　工作许可人签名：　　
时间：　年　月　日　时　分
工作负责人
工作票签发人签名：　　　原工作负责人签名：　　　　
现工作负责人签名：　　　
工作许可人签名：　　 时间：　年　月　日　时　分
表（续）
工作变更
工作班人员
变更情况
工作
签发人
工作
许可人
工作
负责人
变更时间
　月　日　时　分
　月　日　时　分
　月　日　时　分
工作延期
有效期延长到　月　日　时　分。
　工作许可人签名：　　　　工作负责人签名：　　　
时间：　年　月　日　时　分
工作票的终结
作业终结
全部作业于　月　日　时　分结束，检修临时安全措施已拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名：　　　　　工作许可人签名：　　
时间：　年　月　日　时　分　
许可人措施终结
临时遮栏已拆除，标示牌已取下，常设遮栏已恢复等。
工作许可人签名：　　　　　　　　　　　 时间：　年　月　日　时　分
汇报
调度
未拉开接地刀闸双重名称或编号：　　　　　　　　　　　　　　
共　　把。
未拆除接地线装设地点及编号：　　　　　　　　　
共　　组。
值班负责人签名：　　　　　值班调度员：　　　
时间：　年　月　日　时　分
备注（工作转移、安全交代补充签名等）：
　厂站第二种工作票格式
　（厂站名称）　厂站第二种工作票
盖 章 处
编号：　　　　　　　　?
工作负责人（监护人）：　　　　 　
单位和班组：　　　　　　 　
工作负责人及工作班人员总人数共　 　人
计划工作时间
自　年　月　日　时　分
至　年　月　日　时　分
工作班人员（不包括工作负责人）：
工作任务：
工作地点：
工作要求的安全措施
工作条件
相关高压设备状态：
相关直流、低压及二次回路状态：
应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路：
应设遮栏、应挂标示牌（位置）：
是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是，共　张；　□否
其他安全措施和注意事项：
签发
工作票签发人签名：　　　　　　 时间：　年　月　日　时　分
工作票会签人签名：　　　　　　 时间：　年　月　日　时　分
接收
值班负责人签名：　　　　　　　 时间：　年　月　日　时　分
工作许可
安全措施是否满足工作要求：□是　□否　
需补充或调整的安全措施：
工作地点
保留的
带电部位
带电的母线、导线：
带电的隔离开关：
其他：
表（续）
工作许可
其他安全注意事项：
工作许可人签名：　　　工作负责人签名：　　　
时间：　年　月　日　时　分
安全交代
工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。　　
工作班人员签名：　　　　　　　　　　
时间：　年　月　日　时　分
工作间断
工作间断时