质控指标医务科.docx

二级综合医院
医疗质量与安全管理控制指标
（医务科）
一、评审细则中所波及指标
平均住院日≤10天。
持续医学教育学分达成率＞90%。
急诊人员设施操作与技术查核合格率大于70%（85%、
二级综合医院
医疗质量与安全管理控制指标
（医务科）
一、评审细则中所波及指标
平均住院日≤10天。
持续医学教育学分达成率＞90%。
急诊人员设施操作与技术查核合格率大于70%（85%、95%）；抢救设施完好率100%。
医嘱、处方合格率≥95%。
术前准备制度落实履行率≥95%；手术标记履行率≥95%；手术核查手术风险评估履行率≥95%。
有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。每百张开放
床位年报告≥10件（15件、20件）；医护人员对不良事件报告制度的了解率≥95%。重要医疗过错行为和医疗事故报告率100％。
落实培训及查核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗人员参加“三基”查核合格率≥95%。
，对重点科室、重点岗位、
重点人群的培训率大于70%（85%、95%）。
有事实说明，应用质量管理技术展开质量管理与改良活动的临床科室大于40%（60%）。
随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单切合率≥95%。
对切合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组达成率不低于70%。
甲级病历率≥90%，无丙级病历。
手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师了解100%；医院有手术医师能力评论与再授权的制度与程序，手术医师了解100%。
知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比率≤30%。
手术主刀医师在术后24小时内达成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）；手术记录和病程记录实时、完整，合格率100%。术后首次病程记录在术后马上书写达成。
肿瘤手术切除组织送检率100%；手术离体组织送检率100%。
麻醉医师资格分级授权管理、制度，麻醉医师了解100%
麻醉前病情评估与议论的病历记录完整性100%；知情同意书内容完整性100%；麻醉师参加手术安全核查并署名达100%；麻醉单及有关记录真切、正确、完整，切合规范，合格率100%。
医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求履行，不合理处方≤1%、处方药品通用名使用率达≥95%。每个月起码抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评。
有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的拥有抗菌药物处
方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。
；
（4项达标2项）：
（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。
（2）门诊患者抗菌药物处方比率不超过20%。
（3）急诊患者抗菌药物处方比率不超过40%