个人健康承诺书
承诺人姓名：
承诺人联系 ：
承诺人身份证号：
L填写当日体温：：
.填写当日本人身体状况：
□正常 口发热（体温在37. 3度以上，含37. 3度）
□咳嗽、胸闷、
承诺人姓名：
承诺人联系 ：
承诺人身份证号：
L填写当日体温：：
.填写当日本人身体状况：
□正常 口发热（体温在37. 3度以上，含37. 3度）
□咳嗽、胸闷、？
口是 ？
口是□（近十四天）是否接触过新冠肺炎确诊或疑似人员？
（近十四天）是否途径/中转/停留湖北省或中、高风险地 区？
口是口否•近期您是否接触过有发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等病症的人员？
口是□否
在此，本人郑重承诺：
以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报现象;假设出现发热、咳嗽等 不适病症，及时主动向有关工作人员报告。
如违反以上情况本人愿承当《中华人民共和国传染病防治法》中规定的相 应法律责任，并自愿接受区市疫情防控部门强制措施。
特此承诺。
承诺人（签字、指纹）：
2022年 月 日
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