脑卒中病例.docx

患者：男，职 业：无，年龄：49岁，
现住址：浙江玉环
婚姻：已婚
供 史者：家属可靠程度：可靠，
出生地：上海市
入院日期：2014年09月30日
民族：汉
记录日期：2014年09月30日
主诉：右侧肢体活动障碍伴左侧肢 高血压病
3、 肺部感染
4、 慢性缺血性脑血管病
5、 低钠血症
患者，男,49岁
主诉:右侧肢体活动障碍伴左侧肢体肌张力增高7月余。
现病史：患者于2014年1月25日晚间23点时突然跌坐地上，不能自行爬起，无恶心呕吐， 无意识障碍，无口角歪斜，言语不清。家人急送至浙江省玉环县人民医院。急查头颅ST示： 左侧额颞顶叶脑出血。给予脱水降颅压等对症处理，此过程中患者逐渐出现意识不清。第二 日凌晨患者颅内出血继续增多，全麻下行去骨瓣血肿清除术。术后3天患者出现自主睁眼， 在ICU内住院6天后转入温州医学院第一附属医院，术后后20天给予康复治疗。先后在118医 院、温州市中医院以及台州市立医院住院，给予德巴金抗癫痫、安博诺控制血压、奥拉西坦 改善脑代谢、恩经复促进神经修复。因肺部感染给予抗感染化痰治疗，目前感染稍控制。为 求进一步治疗，特来我院，门诊以“脑出血术后”收治入院。
患者自发病以来，夜间睡眠差，饮食可，留置胃管，鼻饲饮食。大小便失禁。体重无明显下 降。
查体：T： °C P： 78次/分 R： 20次/分 BP： 128/89mmHg患者自主睁眼，神志淡漠， 偶有发音，推入病房，被动体位，查体不合作。左侧颅骨缺损，左侧头皮可见一长约5公分 的陈旧性手术疤痕。颈软，气管居中，气管切开已封管，伤口愈合好。双侧瞳孔等大等圆， 直径4mm，对光反射存在。伸舌不合作。双侧咽反射减弱，悬雍垂抬举差。PROM:左侧肩关 节前屈100度，外展90度，超过该角度，患者出现疼痛，VAS评分：4分，内旋外旋正常，左 侧上肢、手可自主活动，右侧上肢偶有屈肘、伸肘活动，右侧肩关节间隙增宽约1横指。左 侧肘关节屈肘肌张力增高，Ashworth： 2级。左手尺侧三指掌指关节、近指关节、远指关节 屈指畸形，左膝关节屈膝肌张力增高，Ashworth： 2级。左踝关节跖屈畸形。右侧肢体软瘫。 左侧腱反射减弱，右侧膝反射、跟腱反射（+）。双侧掌颌反射（-），双侧Hoffmann （ + ）， 双侧巴氏征（+ ）。改良Barthel指数：0分，极严重功能缺陷。
辅助检查：2014-06-28头颅CT:左侧额颞顶叶及基底节区术后改变，部分脑组织软化， 伴左侧额颞顶叶脑膜脑膨出，右侧基底节区软化症。
外院头颅MRI:1、左侧额颞顶脑软化灶，左侧半卵圆区斑点状异常信号。2、双侧半卵圆区及 基底节区缺血灶；3、脑血管MRA未见异常。
外院胸部CT： 1、两肺散在炎症改变；2、双侧少量胸腔积液；3、右侧肾上腺区结节；4、气 管前腔静脉后淋巴结肿大。
诊断及诊断依据：
1、 脑出血术后右侧肢体偏瘫左侧肢体肌张力增高认知障碍言语障碍 吞咽障碍右肩关 节半脱位左肩疼痛
诊断依据：患者于2014年1月25日晚间23点时突然跌坐地上，不能自行爬起，无恶心呕吐， 无意识障碍，无口角歪斜，言语不清。家人急送至浙江省玉环县人民医院。急查头颅ST示： 左侧额颞顶叶脑出血。给予脱水降颅压等对症处理，此过程中患者逐渐出现意识不清。第二 日凌