华法林的临床应用.doc

华法林【临床应用】适用于需长期持续抗凝的患者。 1. 用于防治血栓栓塞性疾病,防止血栓形成与发展,如防治深静脉血栓、血栓性静脉炎,降低肺栓塞的发病率和死亡率, 减少外科大手术( 包括骨科手术)、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜置换术等的静脉血栓发生率。 2. 心肌梗死的辅助用药,如心房颤动伴肺栓塞的治疗、冠状动脉闭塞的辅助治疗。【药理】 1. 药效学本药为间接作用的香豆素类口服抗凝药, 通过抑制维生素 K 在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ, 从而发挥抗凝作用。肝脏微粒体内的羧基化酶能将上述凝血因子的谷氨酸转变为γ- 羧基谷氨酸,后者再与钙离子结合,才能发挥其凝血活性。本药的作用是抑制羧基化酶, 对已经合成的上述因子并无直接对抗作用, 必须等待这些因子在体内相对耗竭后, 才能发挥抗凝效应, 所以本药起效缓慢, 仅在体内有效, 停药后药效持续时间较长(直到维生素 K 依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后,抗凝作用才消失) 。此外,本药尚能诱导肝脏产生维生素 K 依赖性凝血因子前体物质, 并使之释放入血, 该物质抗原性与有关凝血因子相同,但并无凝血功能,反而具有抗凝血作用,并能降低凝血酶诱导的血小板聚集反应。因此, 在本药作用下, 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、蛋白 S 和蛋白 C 合成减少,而“假凝血因子”亦即“维生素 K 拮抗药诱导蛋白质”增多,达到抗凝效应。本药的药动学参数较稳定,优于其他口服抗凝药( 如茴茚二酮、苯丙羟香豆素和双香豆素等) 。只有当患者对本药不耐受时,才选用其他口服抗凝药。在非风湿性心房颤动患者预防脑卒中时, 本药疗效明显优于阿司匹林。在治疗或预防妊娠患者血栓或栓塞形成时, 皮下或静脉注射肝素疗效则优于本药( 因肝素易通过胎盘)。 2. 药动学本药由胃肠道迅速吸收( 个体间差异很小), 进食对吸收无影响, 生物利用度为 1 00% 。口服后 12-24 小时起效,抗凝血的最大效应时间为 72-96 小时,抗血栓形成最大效应时间为 6 日。单次给药的持续时间为 2-5 日,多次给药则为 4-5 日。蛋白结合率为 % , 分布容积为 - 。主要在肝脏代谢, 代谢产物有醇类( 活性最小)、羟基类( 无活性)。 S- 华法林表现出的抗凝血活性约为 R- 对映异构体的 2-5 倍。母药消除半衰期为 20-60 小时, R- 华法林对映异构体的半衰期为 20-89 小时, S- 华法林对映异构体的半衰期为 18-43 小时。急性病毒性肝炎不会影响本药的半衰期。本药可以无活性的形式通过乳汁排泄, 对所喂养婴儿的凝血酶原时间(PT) 无影响; 也可以无活性的代谢产物排泄入胆汁, 再被重吸收, 随尿排出。【注意事项】 1. 特别警示本药可引起致死性的出血。出血多发生在用药的起始阶段和大剂量用药时[导致较高的国际标准化比值(INR)] 。引起出血的危险因素包括:高度的抗凝作用(INR > ) , 年龄大于等于 65 岁,高度变化的 INR ,有胃肠道出血、高血压、脑血管疾病、严重的心脏疾病、贫血、恶性肿瘤、肾功能不全、药物联用、长期使用华法林治疗的历史。用药时应定期监测患者的 INR 。 2. 禁忌症(1) 近期手术及手术后 3 日内,脑、脊髓及眼科手术者。(2) 凝血障碍疾病患者(如血友病、血小板减少性紫癜、真性红细胞增多症、