锦州石化公司窒息事故.docx

锦州石化公司窒息事故
列号
8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
文件管:
2010年8月8日11时，锦州石化公司连续重整装置在检修后开工过程 中，发生一起氮气窒息事故。事故造成1名承包商员工死亡。
锦州石化公司窒息事故
列号
8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
文件管:
2010年8月8日11时，锦州石化公司连续重整装置在检修后开工过程 中，发生一起氮气窒息事故。事故造成1名承包商员工死亡。
一、 事 故 经 过
锦州石化公司连续重整装置在检修期间发现碱洗塔C-251喷嘴腐蚀损坏 需进行更换。8月4日，碱洗塔C-251喷嘴到货。8月6日，车间设备员 张某联系施工队伍回装。喷嘴回装工作由某公司安装二队完成，安装二 队队长任某安排管工段长赵某带领施工人员实施作业任务。13时左右， 车间设备员张某联系办理检修作业票、封孔票、有限空间作业票等作业 许可。13时35分采样分析合格后，施工人员赵某同冯某进行喷嘴回装。 碱洗塔共有两个喷嘴，分别安装在塔的上部和中部，因喷嘴结构原因， 中部喷嘴必须在塔内安装，但上部喷嘴可以在塔外安装。由于新制作的 上部喷嘴尺寸略大，因此没有回装，当装完碱洗塔C-251中部喷嘴后， 直接封塔下部人孔，当日作业结束。因上部喷嘴尺寸需要修改，安排喷 嘴 修 改 后 进 行 器 外 安 装。
8月6日17时，装置再生系统进行氮气保压，再生系统变为氮气环境。
8月8日9时左右，赵某带领施工人员冯某到车间协商准备对喷嘴进行修 改。赵某在本单位检修院内对喷嘴进行修改后，会同冯某返回重整装 置，在没有通知车间，没有办理任何作业许可的情况下，到碱洗塔上部 进行原计划8月9日进行的喷嘴安装作业。两名检修人员安装过程中发 现修改后的喷嘴仍不能从塔外直接安装，但检修人员并没有再对喷嘴进 行修改，而是擅自采取进碱洗塔安装的方案，即：卸下喷嘴喷头，先将 管段部分插入法兰孔。约11时左右，赵某打开碱洗塔上人孔防护护板进 入塔内欲进行喷嘴的喷头安装，进入后随即昏倒，冯某见状后在塔外立 即展开施救，施救没有成功，于11时6分拨打公司报警电话，公司气防 队员到达现场后将赵某救出，经医院抢救无效死亡。
二 、 事 故 原 因
1 直 接 原 因
碱洗塔C-251内为氮气环境，塔内氧气含量不足，赵某违章擅自进塔后
因 氮 气 窒 息 死 亡。
承包商员工违章作业。检修人员赵某、冯某在未经车间允许、未办 理任何作业许可的情况下，进行检修作业并擅自进入碱洗塔C-251内， 违反了集团公司《反违章禁令》规定中“严禁无票证从事危险作业”的 要求，违反了锦州石化公司《工程维检修管理办法》以及锦州石化公司
《有限空间作业管理办法》“进入有限空间作业，必须办理有 限 空 间 作 业 票” 的 要 求。
喷嘴尺寸变化导致在线检修。喷嘴为此次大修中新制作的，因为车 间没有提供详细的加工图纸，参照腐蚀变形的原喷嘴实物定制加工配
件，导致新制作的上部喷嘴尺寸发生变化，造成原计划碱洗塔外直接安 装的上部喷嘴8月6日无法安装，使原计划检修期间完成的工作改为开
工后在线检修
增加 了 作业风险
(6)车间没有进行安全交底。在碱