二甲医院评审须知.pdf

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医院评审须知
手术、
临床路径开展情况、病种质量控制情况等。
评审遵循的原理：PDCA 循环原理：P（Plan）—计划；D（Do） —执行；C（Check）
—监管、检查；A（Action）—行动、改进、成效。未解决的问题进入下一个 PDCA循环。
评审条款的等级、性质、含义：
评审等级 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ
等级性质 优秀 良好 合格 不合格
有持续改 有制度且 仅有制度
有监管有
等级含义 进，成效良 能有效执 或规章或
结果
好 行 流程，未执
行
PDCA
ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全
循环含义
无
现场评价达标标准
项目类别 一至六章基本标准条 33 项核心条款
款
C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级
二级甲等
≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
33 项核心条款（必须 100%达到 C 级，单项否决条款）：
 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急
诊诊疗服务。
 编制各类应急预案。
 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责
任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急
性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等
具有知情选择权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
 贯彻落实《医院投诉管理办法》，实行“首诊负责制”，设立或指定
专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两
项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生要求。
 严格执行“危急值”报告制度与流程。
 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全事件报告系统”网上自愿报
告活动。
 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员
的授权制度。
 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方
案。
 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护
患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感
染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
 抗菌药物临床应用管