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尿路感染
发病机制
一、感染途径
上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关
血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌
淋巴道：极其少见
直接：很少见
二、机体抗病能力
尿路通畅时TI的确立!
膀胱穿刺尿-定性培养-金指标
定性培养-中段尿,导尿-不能诊断
定量培养-中段尿、穿刺尿
105/ml 有意义
104-105/ml 可疑，需复查
104/ml 污染
>103/ml 阳性球菌有意义
细菌学检查的假阳性和假阴性
假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置>1h；接种和检查的技术有误
假阴性：近7天用药；尿液停留<6h，消毒液混入尿标本
尿感急性期不宜作IVP，可行B超检查
慢性肾盂肾炎IVP ：肾盂肾盏变形、缩窄，外形凹凸不平，两肾大小不等
女性IVP适应证：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差
男性首次尿感亦应做IVP
IVP主要是找寻有否能用外科手术纠正的易感因素
影像学检查
诊断标准
不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查
以真性细菌尿为准绳，凡是有真性细菌尿者，均可诊断
真性细菌尿定义：
①排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长
②清洁中段尿定量培养≥105/ml，临床上无尿感症状，则要求二次中段尿培养，结果细菌数均≥105/m1 ，且为同一菌种（株）
女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥102 /ml可拟诊
尿感定位诊断
上、下尿路感染还没有令人满意的定位方法
膀胱冲洗后尿培养
已取代输尿管导尿法
准确率超过90%
目前定位诊断最有价值的方法
操作复杂费时
只用于科学研究
免疫荧光技术：尿沉渣中抗体包裹细菌（ACB）
尿β2-MG测定
3天抗菌疗法复查
3天疗法鉴别
下尿路症状的妇女
3天短程疗法
（复方磺胺甲唑2片Bid， Bid）
尿常规和尿细菌定量培养
无症状
尿培养培养阴性
细菌性膀胱炎
（治愈）
症状复发
尿培养阳性
隐匿性肾盂肾炎
有症状
肾盂肾炎
尿培养阳性
白细胞尿
有
尿培养阴性
沙眼衣原体感染所致的尿道综合征。
但要注意排除尿路结核
无
尿培养阴性
非感染性尿道综合征
7天后
1周~1个月之间
尿路感染的并发症
肾乳头坏死
肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等
肾周围脓肿
由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧
鉴别诊断
全身感染性疾病：
流行性感冒、疟疾、 败血症、 伤寒
肾结核：
①尿路刺激征更明显 ②晨尿结核菌培养 ③PPD试验阳性④一般抗菌药无效⑤IVP表现 ⑥同时有肾外结核
尿道综合征：
多次培养无细菌生长
①感染性：衣原体、支原体感染，尿WBC（+）
②非感染性：与焦虑性精神状态有关，尿WBC（–）
治 疗抗菌药物的应用原则
药物的选择原则:
 服药吸收快，能较快地获得高峰血浓度
 主要由肾脏排泄
 膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可
 肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药
常用：磺胺类、喹诺酮类、氨基糖甙类、头孢类、阿莫西林
药物的选择：经验用药→据药敏试验调整用药
上行感染: 磺胺类,喹诺酮类,氨基糖甙类
血行感染: 氨基糖甙类,头孢类 半合成青霉素
妊 娠：头孢菌素、阿莫西林
一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药
一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗，以节约费用和减少平均住院日
抗菌药物的疗效评估
见效: 疗程完成后, 细菌尿(-)
治愈: 疗程完成后, 细菌尿(-)
并且停药1周和1月后仍(-)或为重新感染
失败: 疗程完成后仍细菌尿(+), 或随访期内复发
尿感治疗目前采用分型治疗
急性膀胱炎
急性肾盂肾炎
再发性尿路感染
妊娠期尿路感染
男性尿路感染
留置导尿管的尿路感染
无症状性细菌尿
一、急性膀胱炎 最常见
单剂疗法 3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量