冠心病分级诊疗指引2015年版.docx

安徽省冠心病分级诊疗指南
（2015年版）
冠心病的现状（中国心血管病报告2013）：
（一）患病率：2008年中国卫生服务调查研究结果显示：城 %。，%。，城乡 %。，较维化的直接结果。
⑵急性冠脉综合征:对年龄〉30岁的男性和〉40岁的女性(糖 尿病患者更年轻)主诉符合心绞痛时应考虑急性冠脉综合征，但 须与其他原因引起的疼痛相鉴别。随即进行一系列的心电图和心 肌坏死标记物的检测，以判断为不稳定型心绞痛、非ST段抬高型 心肌梗死抑或是ST段抬高型心肌梗死。
①心绞痛诊断标准：根据典型的发作特点和体征，含用硝酸 甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所 致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波 为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内 逐渐恢复。心电图无改变的患者可考虑做心电图负荷试验。发作 不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改 变；如仍不能确诊，可多次复查心电图或心电图负荷试验，或做
24小时的动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试 验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可考虑行选择性冠 状动脉造影。但心绞痛并不全由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致， 需除外其他原因引起的心绞痛如非粥样硬化性冠状动脉病及非冠 状动脉心脏病后，冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛诊断才能 成立。
②急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）的 诊断标准：
根据“心肌梗死全球统一定义”，存在下列任何一项时可以 诊断心肌梗死：
儿心肌坏死标记物（最好是肌钙蛋白）增高三正常上限2倍 或增高后降低，并有以下至少一项心肌缺血的证据：
。
氏心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支 阻滞（又分为急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗 死）。
。・心电图出现病理性Q波。

常。
、未预料的心脏性死亡，冠状动脉造影或尸体解剖显 示新鲜血栓的证据。
，接受介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)的患者肌钙蛋白超过正常上限的3倍，定为 PCI相关的心肌梗死。
，行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting， CABG)患者，肌钙蛋白超过正常上限5 倍并发新的病理性Q波或左束支阻滞，或有冠脉造影或其他心肌 活力丧失的影像学证据，定义为与CABG相关的心肌梗死。
。
：可根据临床评估、负荷试验反 应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。
⑴临床评估：典型心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病 变程度相关；有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心 血管事件的危险性；心电图有陈旧性心肌梗死、完全性左束支传 导阻滞、左室肥厚、二-三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞 者，发生心血管事件的危险性也高。
⑵负荷试验：运动早期出现阳性(ST段压低〉1mm)预示高危， 运动试验能坚持进行预示低危；超声负荷试验有很好的阴性预测 价值，而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常提示高危； 核素检查运动时心肌灌注正常预后良好，心脏性猝死、心肌梗死
发生率与正常人群相似，相反，运动灌注异常预示高危，应该进 一步做冠状动脉造影及血运重建治疗。
⑶左室功能：是长期生存率的预测因子，LVEF<35%的患者死 亡率〉3%/年。
⑷冠状动脉造影：是重要预后的预测指标，最简单、最广泛 应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变，
CASS注 册登记资料显示正常冠状动脉12年的存活率91%，单支病变74%、 双支病变59%、三支病变50%、左主干病变预后不良。
：
⑴低危组：新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST 段下移Wlmm,持续时间〈20分钟。
⑵中危组：就诊前1个月内（但48小时内未发）发作1次或 数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移〉1mm,持 续时间〈20分钟。
⑶高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下 移〉1mm,持续时间〉20分钟。
（三）冠心病的评估：
：
⑴病史：最重要的是了解胸痛的特征，如胸痛的部位、性质、 持续时间、诱发因素及缓解方式。同时还应了解冠心病危险因素， 如吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖、早发冠心病家族史。
⑵个人史：生活方式（饮食、酒、烟），体力活动，育龄