病例分析——冠心病.docx

第三章病例分析一一冠
心病
概述
概念
冠状动脉性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化或（和）功能改变（如痉挛） 导致心肌血液供应减少或中断而产生的一组临床症候群。其发病机制主要有冠状动脉粥样 硬化、冠状动脉痉挛、血栓形成和炎症。和性质常类似于心绞痛，但多无明显诱因，且程度较重， 持续时间较长，大于30分钟，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油片多不能缓解 病人常烦燥不安、出汗、恐惧，或有濒死感；
2） 全身症状：有发热、出汗、全身乏力、心动过速等；
3） 各种胃肠道症状，恶心，呕吐，上腹胀痛等；
4） 心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，房室传导阻滞和束支传 导阻滞也较多见；
5） 低血压与休克；
6） 心力衰竭。
体征
急性心肌梗死时心脏体征可在正常范围内，体征异常者大多数无特征性。心脏浊音界 为正常或轻中度增大。心率多增快，少数减慢。心尖区第一心音减弱，可出现房性奔马律， 少数有室性奔马律，部分病人在起病第2-3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所 致。可出现各种心律失常。如有心力衰竭或休克，则有相应的体征。
超急性期（心肌梗死后数分钟到数小时）：高大T波，以后迅速出现ST段斜型抬 高，与高耸直立T波相连。
急性期（心肌梗死后数小时至数日，可持续到数周）：ST段呈弓背向上抬高，可 形成单向曲线，继而逐渐下降；R波振幅降低或丢失，出现异常Q波；T波由直立开始倒 置。
近期（梗死后数周至数月）：抬高ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐 变浅，坏死型Q波持续存在。
陈旧期（梗死后3-6个月或更久）：ST段和T波恢复正常或T波持续倒置，低平, 趋于恒定不变，残留下坏死型Q波。
定位：
导联
前间壁
局限前壁
前侧壁
广泛前壁
下壁
下间壁
下侧壁
高侧壁
正后壁
V1
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V7
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I
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II
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III
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一

（1） 肌钙蛋白（cTn） T或I的出现和增高：是反映急性心肌梗死的指标。
（2） 血清心肌酶含量增高：磷酸肌酸激酶（CK），磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）, 天门冬酸氨基转移酶（AST），乳酸脱氢酶（LDH）。CK-MB诊断的特异性最高，其增高的 程度能较准确地反应梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成 功。
（3） 血肌红蛋白增高：其出现最早，而恢复也快，但特异性差。
分级
急性心肌梗死Killip分级法
分级
分级依