腹水的分度及治疗.docx

腹水的分度
临床腹水分有三度，有二种分法：1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者 为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋 中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。
第一种分法见于国重吸收钠增多与醛固酮作用相 关，故EASL指南认为，醛固酮拮抗剂（螺内酯）的疗效优于袢利尿剂（咲塞米），建议 如下：
•对于首次发生腹水的肝硬化患者，可采用螺内酯单药治疗，对于再次发生腹水患者， 推荐进行联合治疗；
•为预防肾功能受损和低钠血症，在利尿剂治疗期间，水肿患者每天体重减轻量不应 超过1 kg；
•在患者无法耐受醛固酮拮抗剂时，可以给予作用于肾集合管的阿米洛利（amiloride） 进行治疗。
ICA共识也认为螺内酯是腹水治疗首选，剂量为100〜200 mg/d，可以加大到400 mg/d。
而AASLD指南推荐，对于大多数患者，都应进行螺内酯与咲塞米的联合治疗，日最大 剂量分别为400 mg和160 mg，单用螺内酯多适于门诊患者；对于有外周水肿的患者，每 天体重减轻量不受限制，对于无水肿的患者， kg。
EASL指南和ICA共识对利尿剂的禁忌证进行了较详细的阐述，认为如果有严重低钠血 症（血清钠水平低于120 mmol/L）、进展性肾功能衰竭、肝性脑病恶化或利尿剂相关的肌 肉抽搐时，应停用一切利尿剂，当血钾水平低于3 mmol/L时，应停用咲塞米，如血钾高于 6 mmol/L，应停用醛固酮拮抗剂。AASLD指南指出，在联合螺内酯与咲塞米的基础上，如 果再加用氢氯噻嗪，会快速导致患者出现低钠血症。
顽固性腹水
定义EASL指南的顽固性腹水定义与ICA共识相同，即药物治疗无效或腹水短期内复 发。顽固性腹水分为两型：一种是利尿剂抵抗性腹水，即患者对限钠和利尿剂治疗无应答； 另一种是利尿剂不耐受性腹水，即因患者出现利尿剂相关并发症而无法接受有效剂量利尿剂 的治疗。
EASL指南指出应联合螺内酯（400 mg）加咲塞米（160 mg）治疗至少1周，且患者 每天钠摄入量小于90 mmol；利尿剂治疗无应答是指治疗4天， kg,且 尿钠排出量小于每天摄取量；短期复发是指腹水消失后4周内再次出现2〜3度腹水；利尿 剂相关并发症是指利尿剂引起的肝性脑病、肾功能损害、低钠血症、低钾血症或高钾血症。 AASLD指南对顽固性腹水的定义基本与EASL指南相同，但将短期复发的顽固性腹水限制 为穿刺性放腹水治疗后的患者。
治疗手段
外科治疗
患者一旦出现顽固性腹水，其中位生存期仅约6个月。因此，EASL指南建议，该类患 者应接受肝移植治疗，且应独立于其终末期肝病模型(MELD )评分结果而优先考虑。
内科治疗
对于顽固性腹水的内科治疗，EASL指南和AASLD指南都认为反复腹腔穿刺放液是安 全有效的。尽管尚无直接的对照研究证据证实输入白蛋白的必要性，但这两个学会都建议， 在大量放腹水时应进行补充白蛋白的治疗。
EASL指南同时认为，对于顽固性腹水患者，尽管在进行穿刺大量放液后应用利尿剂治 疗，短期内腹水的复发率达90%,但仍建议只要患者未发生利尿剂相关并发症，或在接受 利尿剂治疗的情况下，尿钠仍低于30 mmol/d，就应该继续对其使用利尿剂进行治疗。
介入治疗
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是一种减轻门脉压力的分流技术，能够基本替代以 往的分流手术技术，可减轻患者的腹水。最近的荟萃分析研究结果显示，与反复穿刺放腹水 治疗相比，TIPS可提高顽固性腹水患者的生存率，但也会加重患者的肝性脑病，且价格比 较昂贵。
因此，EASL指南和ICA共识认为，TIPS可以作为二线治疗，即只用于需要频繁放腹 水或放腹水无效的患者；又因为TIPS可以缓解约70%患者的肝性胸水，对于肝性胸水的患 者，TIPS治疗可能更为适合。AASLD指南也将TIPS作为二线治疗，并指出心脏射血分 数低于60%的患者不适于此项治疗。
自发性细菌性腹膜炎
EASL指南指出，在肝硬化腹水患者中，%~10%的患者会发生自发性细菌性腹膜 炎(SBP)，且临床症状表现多样，可以从无症状(尤其是院外患者)直至出现休克临床表 现。
诊断SBP的诊断主要依靠诊断性腹水穿刺检查，当腹水中的中性粒细胞计数＞250个 /mm3 ()时，诊断SBP的敏感性最大，该数值也是EASL和AASLD两个学会 指南所推荐的诊断SBP的临界值。但是，在该类患者中，有相当一部分患者的腹水细菌培 养阴性(30%〜60%)。因此，腹水细菌培养的主要意义在于指导抗生素的应用。
治疗EASL指南认为，对于所有怀疑SBP患者，均应在应用抗生素之前进行血培养。
关于经验性