集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]
阀门委托单
见证送检委托单
（阀门检测）
委托编号
检测编号
委托单位
佳木斯正东建筑安装有限公司
委托时间
集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]
阀门委托单
见证送检委托单
（阀门检测）
委托编号
检测编号
委托单位
佳木斯正东建筑安装有限公司
委托时间
2016年10月5日
工程名称
汤原县工业园区消防水泵房
取样时间
2016年10月5日
使用部位
法兰闸阀
牌号
生产厂家
天津市大站阀门总厂
规格
代表批量
送样数量
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
上密封性能
6
2
严密性
7
3
压力试验
8
4
9
5
10
佳木斯市佳城工程监理有限公司 张海波 黑0097
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日 期：2016年10月5日
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日 期：2016年10月5日
委托试验单位（章）：
日 期：2016年10月5日
接样员（签字）：
联系电话：
日 期：2016年10月5日
注：此表一式两份，施工单位和检测各执一份
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