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关于加强工伤保险基金支出管理的思考
徐东良 工伤保险覆盖城乡各类企业和有雇工的个体工商户、机关事业单位,是覆盖面最大、覆盖人数最多的一种社会保险。工伤保险工作领域宽,社会作用和社会影响大,不但涉及工伤补偿,还要做好工伤预防和工伤存在工伤医疗费支出不合理的问题。
由于医疗机构追求的是利润最大化,因此在传统的卫生医疗体制下,医疗机构普遍养成了“以药养医”、“以检查养医”的习惯,尽管新的医疗保险制度已经开始运行,但医疗机构靠药品和检查收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决。一些定点医疗机构为了增加收入,采取分解住院、降低入院标准、用药档次偏高、用药量偏大、用药时间偏长、部分药物可用可不用、就医资格作假(即冒名顶替)、住院床位作假(即挂床住院)、诊断升级、增加检查项目、票据处方作假、医疗明细医疗文书作假等手段,这些问题的存在都会导致住院费用的增加,大量增加了工伤保险基金的不合理支出。
,工伤基金结余过大
工伤保险在维护职工权利方面发挥了较大作用,但暴露出工伤补偿与工伤预防和工伤康复相结合机制以及基金管理制度还不健全的问题,有些地区基金结余很大。据有关资料反映,工伤保险基金现已有几百亿的累积结余。有这么多结余,而没有动起来,这就有问题了。《工伤保险条例》,法规只是确认了工伤保险具有工伤预防和工伤康复功能,但如何体现工伤预防功能从而“促进工伤预防”,实际上没有具体和明确的表达,尤其是对工伤保险的预防和工伤康复费用没有明确规定,实质上难以促进工伤预防和安全生产。一些地方政府已经就相关问题在进行探讨实践,但由于工伤保险方面法律不健全,资金短缺,正在进行试点的城市对未来工伤补偿机制的走向产生了困惑。沈阳铁路局工伤保险缴费大于待遇支出,有部分结余,要加大事故预防和工伤康复费用等基金支出和建立储备金制度,而不能仅仅用降低缴费比率的方法减少结余,消弱工伤保险的保障作用。

三、加强工伤保险基金的措施
,建立竞争的准入机制
在工伤医疗服务行为中,医院和医生处于主导地位,需进一步强化、细化协议管理,量化指标,明确双方的权利和义务,不断规范医疗服务行为,不断提高服务质量;医院要严格执行工伤保险政策,认真履行与工伤保险经办机构签订的服务协议;医院要加强医务人员的业务知识和工伤保险相关政策的学习,杜绝工伤医疗费用的不合理支出,医疗机构与工伤保险经办机构应建立诚信等级制度和“警示”制度,对违反工伤保险政策的医院采取通报、限期整改等措施。我局已建立了工伤定点医疗机构的竞争准入机制和退出机制,按服务协议和有关政策对医疗机构进行监督,才能增强医疗机构的责任感,建立规范有效的制约机制,进一步规范定点医疗机构的医疗服务行为,保证定点医疗机构的规范操作。

加强定点医疗机构工伤医疗支出的审核,应把握好工伤医疗保险基金费用审核和医疗服务管理两个环节。合理确定审核依据,明确审核内容和院企双方责任,同时充分合理利用费用控制手段。工伤保险基金医疗费用的审核,不能只单纯按标准审核费用,工伤保险的结算管理也不能仅限于票据管理,必须对医疗服务进行审核、管理与控制。因此,工伤医疗费用支出审核的内容应包括定点医疗机构门诊处方、入出院标