精准扶贫调查问卷.docx

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精准扶贫调查问卷
罗岭镇精准扶贫调查问卷
______村(社区)被调查者姓名：电话：
□2016预脱贫户□2017年预脱 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
精准扶贫调查问卷
罗岭镇精准扶贫调查问卷
______村(社区)被调查者姓名：电话：
□2016预脱贫户□2017年预脱贫户
一、家庭基本情况
1、您家几口人？□1人□2人□3人□4人□5人
2、您家有亩土地，现耕种亩。
3、您家是2016年脱贫对象吗？□是□不是□不知道。
4、您家有___人参加了养老保险。
5、您家有___人参加了新型农村合作医疗，有___人参加了大病保险，有____人享受了医疗救助，医保一年大约能报_____元。
二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况
6、您家的口粮够吃吗？□够吃□基本够吃□不够吃。
7、您家房子面积平米；是否危房□是□否；是否有危房改造补助□是□否；补助资金______万元。
8、您家2015年总收入大约______元，总支出大约______元，2016年预计收入达到______元，其中：种植业收入______元，养殖业收入______元，打工收入______元，政府补贴______元，其他收入______元。
9、您家的孩子都上学吗□都上学□有失学辍学（失学辍学原因是：）是否有在校大学生□有□无；如有，是否享受助学帮扶及助学贷款□有□无。
10、您家是否接自来水□有□无。
11、您家是否有电话吗□有□无。信号是否稳定□稳定□不稳定。
12、您家是否安装宽带？□有□无。
13、您家能收看到电视吗？□能□不能。
三、帮扶措施
14、2016年您家享受了哪些帮扶项目？_____________________________________，折合资金______元。
15、您家是否有人享受低保？□有□无。
16、您家是否有产业发展、就业扶持愿望。□有□无。
17、您家是否获得了产业发展、就业等方面的支持？□有□无。
18、您家是否有退耕还林补贴□有□无。是否有土地流转收入□有□无。
19、您家帮扶干部是谁？是否来过？□是□否