病历书写规范 (3).ppt

关于病历书写规范 (3)
第1页，讲稿共82张，创作于星期二
关于单项否决指标的设定
单项否决指标主要针对病历书写的基本质量要求及可能出现的低级错误设立，旨在通过强化单项否决指标要求，提高病历书写基本质量。
确定依据：在原20分。
第14页，讲稿共82张，创作于星期二
婚育史、月经史
婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
婚育史或月经史缺扣1分，。
第15页，讲稿共82张，创作于星期二
家族史
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。
缺或未描述父母情况扣1分，。
第16页，讲稿共82张，创作于星期二
体格检查
、准确、规范。
，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。
，扣1分/项，；肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣1分；体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示，。
、不准确，。
第17页，讲稿共82张，创作于星期二
2010版对比
调整分值：肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分调整为1分。
分值由5分调整至4分。
新增：记录体检结果与患者实际情况相符，不符扣1分/项。
删除：头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处
第18页，讲稿共82张，创作于星期二
辅助检查
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及编号。
未记录辅助检查与结果，；
。
第19页，讲稿共82张，创作于星期二
辅助检查中根据“检查互认”有关文件要求，明确在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称、检查时间及编号，。
第20页，讲稿共82张，创作于星期二
诊断
，初步诊断合理、全面，主要诊断明确。
、补充诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录。
（如部位、疾病名称）单项否决；
其他诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项；使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。
、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。
第21页，讲稿共82张，创作于星期二
说明
分值增加到4分。
入院记录中诊断单项否决指的是诊断书写错误（如部位、疾病名称），首页中指的是填写错误或选择错误。
第22页，讲稿共82张，创作于星期二
说明
不应该写再次入院录的写了再次入院录。按哪一个评分点扣分？
答：就此情况，应按不合格病历处理。再次入院录是指病人因同一病种6个月内再次入院的，书写再次入院录。
第23页，讲稿共82张，创作于星期二
再次入院记录
病人因同一病种6个月内再次入院；
书写特点及要求：
1、主诉记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；
2、现病史中要求先对本次住院前历次的住院诊疗经过进行小结，反映主要疾病治疗的效果，然后再书写本次入院的现病史；
3、既往史、个人史、婚育史、家族史等，如无新的内容补充、可注明见上次病历，但需注明上次住院时间（如5月4日到5月31日）；
4、要在24小时内完成。
第24页，讲稿共82张，创作于星期二
入院记录中的辅检：若患者入院前确未做过相关检查，是否可写“暂缺”？
答：如患者确未做过相关检查，可以写“暂缺”。
第25页，讲稿共82张，创作于星期二
首次病程录
首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。
：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。
： 根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。
。
。
。完全拷贝入院记录现病史内容的，扣2分。
，如缺扣1分，。
、检查或治疗措施不具体，。
第26页，讲稿共82张，创作于星期二
2010版对比
未在8小时内完成或由非执业医师书写，由扣10分改为单项否决指标
病史未归纳出特点与依据不充分，各由扣2分调整为1分；完全拷贝入院记录现病史内容的，由扣5分调整为扣2分；诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，.
第27页，讲稿共82张，创作于星期二
2010版对比
调整分值：肿瘤