肝癌破裂出血的处理.ppt

关于肝癌破裂出血的处理
第1页，讲稿共26张，创作于星期二
一、概述
肝癌破裂出血指由于肝癌细胞生长较快，肿瘤结节发生缺血、坏死、软化而自发性破裂出血；也可因轻微外力碰撞、腹内压增高（如剧烈咳嗽、用力排便等）、或腹部外伤而发生L以下。
4、B超、CT和肝动脉造影检查可发现肿瘤破裂、腹腔内出血。
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因此，对于不明原因的腹痛、腹胀，有腹膜刺激征者，均应行诊断性腹穿！
对于怀疑有肝癌，伴突然发作的腹胀、腹痛伴腹膜刺激征及休克表现者，应行腹部B超、CT、血管造影及诊断性腹穿等检查，以明确有无肝内占位性病变及肝癌破裂出血！
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四、鉴别诊断
主要与以下疾病鉴别：
脾破裂、宫外孕、消化道溃疡穿孔、急性胰腺炎等
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五、治疗
（一）一般值班时的处理：可参考急腹症的处理原则！
禁食、心电监护、吸氧、补液、建立静脉通道
急诊完善相关检查：验血(血常规、肾功、电解质、凝血四项、心肌酶、心肌标志物、血淀粉酶、脂肪酶、BNP、术前感染性检查项目等）；
床边B超、半坐卧位腹平片，情况允许时可行上腹部CT检查
诊断性腹腔穿刺
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当诊断初步明确时，跟家属交待病情（肝癌、出血、相对晚期、发病急、预后差，手术局限性，远期效果不一定理想，可能死于合并症，如肝性脑病、肝肾综合症、肝功能衰竭等），告病重！
绝对卧床休息、补液、配备输血扩容，抗休克，应用各种止血药物如:止血敏、立止血、维生素K等，同时可应用生长抑素，应用抑酸护胃药物，并给予抗感染，护肝，加强营养支持等措施.
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（二）下一步处理
1、保守治疗
2、手术治疗：(l)急诊肝部分切除术;(2)肝动脉结扎术;(3)单纯填塞缝扎止血术;(4)急诊肝移植术.
3、 TAE
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1、保守治疗
：
(1)肝癌破裂小，出血少或己自行停止，一般状况良好，生命体征较平稳者，没有休克表现;
(2)肝功能失代偿，Child分级为c级，不能耐受手术及介入治疗;
(3)肝癌晚期已有全身广泛转移.
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保守治疗措施包括保守疗法要求患者绝对卧床休息，禁食、胃肠减压，补液输血扩容，抗休克，应用各种止血药物如:止血敏、立止血、维生素K等，同时可应用生长抑素，应用抑酸护胃药物，并给予抗感染，保肝，加强营养支持等措施.
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2、手术治疗
（1）急诊肝部分切除术
既能有效止血，又能治疗肝癌，是治疗肝癌破裂远期效果最理想的治疗方法。
一期切除指征：①一般情况好，休克程度轻或经非手术治疗休克得到纠正，心肺等脏器功能良好，并能耐受手术及麻醉者 ；②术前Child分级为A级或B级，无黄疸及腹水表现；③肿瘤单发或局限于半肝，无远处转移征象；④肿瘤未侵犯肝门及大血管；⑤ 估计切除肿瘤后，余肝可代偿。
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不宜一期切除：如肝功能较差，休克严重，肿瘤多发或侵犯肝门及肝外器官，估计切除后余肝难以代偿者，则不宜行一期切除，仅行姑息性止血处理。
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术前准备：
日本文献报告的172例肝癌破裂出血患者后发现，肝衰是最常见的死因。尤其是已发生休克者更易发生肝衰。因此，术前应尽可能扩容、纠正休克，恢复有效循环血量，防止术后肝功能衰竭发生，否则，即使手术成功也会死于术后肝功能衰竭。纠正休克是能否行手术治疗的前提。
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（2）肝动脉结扎术。
肝癌血液供应主要来自肝动脉，结扎肝动脉后肝癌的血液可减少90%一95%。因此肝动脉结扎可用来控制出血，且可使肿块缺血后生长受到抑制，以致退化缩小，达到姑息治疗作用，甚至可作二期肝切除术。如病人无黄疽和腹水，无门静脉栓塞，肝硬化不严重，无严重肝功能障碍时可采用，且尽可能结扎肝动脉分支以减少肝衰危险。
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（3）填塞及缝合肿瘤破口止血。
是一种简单的止血方法，当情况极差，不能耐受手术切除时可选用。如裂口小，出血少，裂口周围有正常肝组织运用此法可有效止血。在条件允许时与肝动脉结扎并用，可加强止血效果并抑制肿瘤生长，为二期切除创造条件。纱布填塞，为暂时避免死亡的姑息止血方法，迫不得已时方采用。
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（4）急诊行肝移植术
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3、经股动脉插管肝动脉栓塞术(TAE)
目前认为，肝癌破裂出血者一般情况差，应先行经导