义诊活动备案登记表(同名14708).doc

义诊活动备案登记表(同名14708)
义诊活动备案表
义 诊 活 动 名 称：
义诊组织单位（盖章）：
义诊活动备案登记表(同名14708)
义诊活动备案表
义 诊 活 动 名 称：
义诊组织单位（盖章）：
申 请 备 案 日 期： 年 月 日
表1 义诊活动开展情况表
组织单位
法人代表
单位地址
单位性质
企业
协办单位
法人代表
单位地址
单位性质
义诊活动联 系 人
工作
电话
移动
电话
开展时间
自20 年 月 日 时至 20 年 月 日 时
开展地点
辖区各村委会
场所面积
㎡
义诊内容
参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数
机构名称
登记机关
登记号或设置批准号
派出医务人员数
以上共 1 个医疗、预防、保健机构， 名医务人员参加义诊活动。
表2 参加义诊医务人员情况及机构证明表
我单位同意下列共 名医务人员参加由 （单位）拟于 20 年 月 日 时至 20 年 月 日 时在 （地点）组织的 （义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。
单位名称（盖章）：
日期： 年 月 日
姓名
性别
年龄
技术职称
执业类别
执业证编号
表3 责任承诺书
在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：
一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊；
二、义诊中不推销药品、医疗器械、