实习病历格式及书写规范.ppt

住院病历内容
住院病案首页
入院记录
病程记录
手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等
(实习生)
住院病历格式及
书写内容
实习生住院病历格式及书写内容
一、病历书写基本要求
二、病历书写格式
三、病历书写内容
四、各科病历书写要点
五、病历书写常见错误
一、病历书写基本要求
。
2. 由实习生书写的病历是实习病历。
3. 病历应按规范书写。实习病历应按照国家中
医药管理局医政司2000年颁布的《中医病历
规范》。
实习生住院病历格式及书写内容
一、病历书写基本要求
4. 客观、真实、准确、及时、完整、文字
工整、字迹清晰,语句通顺,标点正确。
5. 错字时,应用双划线在错字上,并在旁边
签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩
盖或去除原来的字迹。
实习生住院病历格式及书写内容
一、病历书写基本要求
。
7. 使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的
资料可用圆珠笔。计算机打印
8. 中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
实习生住院病历格式及书写内容
9. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录
,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
一、病历书写基本要求
时限规定
患者入院后查看患者、询问病史,不得超过20分钟。
住院病历,应在患者入院24小时内完成。
上级医师在48小时内用红笔认真修改并签字。
实习生住院病历格式及书写内容
二、病历书写格式
姓名性别年龄民族婚姻状况
出生地职业
工作单位邮编
家庭住址邮编
病史陈述者可靠程度
联系人与患者关系
联系人地址电话
发病气节过敏药物
入院时间病史采集时间
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