急诊病历书写规范.docx

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急诊病历书写规范
1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。
2、病历封面的项目一定填写完美 ( 姓名、性别、职业、
年纪
3、一定填写就诊日期、时间 ( 详细到分钟 ) 和科别。 可编写可改正
急诊病历书写规范
1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。
2、病历封面的项目一定填写完美 ( 姓名、性别、职业、
年纪
3、一定填写就诊日期、时间 ( 详细到分钟 ) 和科别。
4、主诉要点突出，简洁简要。
5、现病史内容一定与主诉有关、符合，能反应本次疾病的超始、演变、诊治过程，要点突出及必需的鉴识诊断资料。
6、既往史应记录重要的与本病诊治有关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。
7、查体内容包含生命体征、浅表淋奉承、心肺、肝脾状况，与主诉有关的惯例查体不可以漏。
8、协助检查应记录重要的与诊断、鉴识诊断有关的各样化验和影像的结果。
9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出第一考虑的可能诊断。
10、办理应记录依据病情需要做的各样辅检项日，记录所采纳的各样治疗举措和必需的患者。
或家眷署名，处方应有药物的名称、总剂量和用法。出具医疗证明的应有记录。此外，还应记录与患者交待的重要注意事项
11、医师一定签全名。
12、对复诊病历的要求：主诉应描绘经过治疗后自觉症状（体征）的变化状况，未确诊者有必需的鉴识诊断资料的增补；其余还包含就诊时间、科别、辅检、诊断、办理和医师署名等的要求同前。
13、对急危重症患者，参加急救的经治医师应急救结束立刻书写急救记录，急救护士实时书写急救护理记录。
14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时实时达成。如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观时期的病情察看记录：如病人住院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院时期的记录和出院医
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嘱。
15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保存。 16、书写要求：用钢笔书写，笔迹清楚、整齐，不得涂改。
院前急救病历书写规范
一、基本内容：一般项目、病情记录、协助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、达成病历的时间和署名。病人交接状况记录可作为附页。
二、一般状况：病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包含病人姓名、性别、年纪（民族、国籍、员工等内容可依据需要增添）单位或地址、联系电话、药物过敏史；
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