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新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单
（存根联 / 上报联 / 监护人联）
一、家庭情况
监护人姓名：与儿童关系：联系电话：
家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）
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新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单
（存根联 / 上报联 / 监护人联）
一、家庭情况
监护人姓名：与儿童关系：联系电话：
家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）
户籍地址：省市县乡（镇、街道）
二、儿童情况
姓名：性别：男□女□出生日期：年月日时
出生体重 : 千克
三、预防接种情况
（一）首剂乙肝疫苗
接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□接种剂量： ml
疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：
接种部位：（左上臂、右上臂）监护人签名：接种人员签名：
（二）卡介苗
接种日期：年月日时 接种剂量： ml
疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：
接种部位：（左上臂、右上臂）监护人签名：接种人员签名：
接生单位（盖章）
转卡日期年月日
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