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脂肪栓塞综合征护理
概念
脂肪栓塞综合征((fat embolism syndrom, FES)是指严重创伤,特别是长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点,进行性低氧血症为特征的综合征。与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人及儿童。随着骨折积极的开放手术治疗,其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。
发生原因
脂肪栓塞综合征是由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管,尤其是阻塞肺内毛细血管,使其发生一系列的病理改变和临床表现。
1、骨折. 主要发生在发生的原因脂肪含量丰富的长骨骨折。尤以股骨干骨折为主的多发性骨折发病率最高。闭合骨折发病率是开放性骨折5倍。
2、骨折手术. 在关节置换、内固定扩髓腔,髓腔压力骤升,脂肪颗粒进入静脉。
3、软组织损伤. 多数由手术或外伤累及软组织所致。
4、其他原因. 烧伤、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂症等。极为罕见。
诱因
周身原因:
1、休克:低血容量和低血压提供了脂肪滴在微循环滞留并形成栓子。
2、弥散性血管内凝血:加重栓塞的病理改变。
3、全身感染:革兰氏阴性菌败血症,加重或诱发该综合征。
局部因素:
1、直径小于7~20微米的脂肪栓子直接进入肺循环。
2、脂肪栓子经肺-支气管动脉交通支进入体循环。
临床表现
一)肺部症状:以呼吸急促,呼吸困难,发绀为特征,伴有PaO2↓和PCO2↑;
二)无头部外伤的神经症状:意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷;
三)皮肤粘膜出血点。
几种次要症状:
1)心率>120次/min;
2)体温>39℃;
3)血小板计数<150×109/L;
4)尿或痰中找到脂肪滴;5)视网膜栓塞;
6)难以解释的红细胞压积降低。
临床分型
1、典型脂肪栓塞综合征:多在48小时内出现典型的脑功能障碍症状且常进展为木僵或昏迷,呼吸困难,通常有心动过速和发热。睑结膜、及皮肤有特殊点状出血点。
2、不完全型或部分脂肪栓塞综合征:有骨折创伤史,伤后1-6天可出现轻度发热、心动过速、呼吸快等非特异性症状。故易被忽略。
3、爆发型脂肪栓塞综合征:一般在骨折创伤后立即或12-24小时内突然死亡,有类似急性右心衰竭或肺梗死的表现。常由尸检证实。
肺部表现
发生率约75%。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气,紫绀有时不会出现,但有时可能成为FES的早期体征。。部分病人有咯血。胸部X线片示两肺大块斑片状阴影,称之为“暴风雪样”改变,尤其在肺的上中部多见。
大脑改变
发生率约86%。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊,继续发展可致昏迷。如治疗及时,大部分病人可以完全恢复,但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症,轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等,重者如四肢瘫、等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人,其神经病理学表现的原因常难以确定。
瘀点
发生在大约50%-60%的病人中,常在伤后24-48h内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现。瘀点通过显微检查显示脂肪滴正阻塞毛细血管,并且被小血管周围出血所包围。
预防
FES的病理生理途径仍不十分清楚,外伤后预防性的措施需引起足够的重视。
1)在病人抢救中骨折需十分小心,正确处理骨折,在长骨骨折患者搬运和复位过程中强调有效的制动和轻柔的操作。
2)早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤,可降低FES发生率。