齐鲁医学感染性休克-东台人民医院.pptx

邵 柏

感染性休克的诊治
东台市人民医院 ICU
中国严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2014）
中国急诊感染性休克临床实践指南（2016）
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邵 柏

感染性休克的诊治
东台市人民医院 ICU
中国严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2014）
中国急诊感染性休克临床实践指南（2016）
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休克：是全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程。
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按照血流动力学分类
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感染性休克 （septic shock）属于分布性休克，是指严重感染导致的低血压持续存在，经充分的液体复苏 难以纠正的急性循环衰竭，可迅速导致严重组织器官功 能损伤，主要死亡原因为多器官功能衰竭 （ＭＯＤＳ），病死率高，早期正确诊断和 处理与临床结果密切相关。

注：感染性休克患者的病 ％，早期识别并启动治疗可降低严重感 染和感染性休克的病死率。
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感染性休克的临床表现
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休克代偿期血压往往正常或略低于正常，在代偿作用 下有时甚至轻度升高，但脉压降低。此期，患者由于血流 再分布，外周组织和器官灌注减少，引起肢端和面色苍白、 发绀、尿量减少。同时由于神经内分泌系统激活，引起心 率和脉搏增快、烦躁不安。部分暖休克患者早期可表现为 肢端温暖、皮肤干燥、面色潮红，但组织灌注不良存在， 容易漏诊。
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休克失代偿期由于代偿作用消失，心脑血供下降，表现为 神志烦躁加剧或萎靡、嗜睡，甚至出现神志不清。同时血压进 行性下降，组织缺血缺氧加剧，尿量进一步减少或无尿，皮肤 可出现花斑，实验室检查提示酸中毒表现。
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休克难治期的突出表现为循环衰竭、DIC及MODS：① 循环衰竭表现为血压持续下降或难以测出，对血管活性药 物反应性差；②凝血功能异常，出现 DIC表现，如出血、 皮下瘀斑、贫血等。③各器官功能障碍和衰竭可出现各自 的临床表现，如肾功能不全出现少尿或无尿，ARDS患者出现呼吸频率和节律的异常等。
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诊断流程
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如何诊断呢？
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感染性休克的治疗
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感染性休克的治疗首先应快速评估并稳定患者的生命体征，尽早经验性使用抗菌药物，同时积极确定病原菌，并基于对患者病理生理学状态的分析以及器官功能障碍的评估，改善机体的炎症状态和器官功能，防止感染性休克向MODS发展。治疗过程中应注重个体化因素，而不能固守于程序化的标准治疗。
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Sepsis集束治疗分为复苏（6-hour bundle）和管理（24-hour bundle）两部分。6-hour bundle强调在6个小时内完成早期的目标导向治疗(EGDT)。该步骤的启动标准，包括感染导致全身性的炎症反应、经过20mL/kg的输注液治疗后，收缩压仍在90 mmHg以下，或动脉血乳酸盐超过4 mmol/L以上，或有器官衰竭的现象。
注：24-hour bundle在新指南中已不推荐。
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6-hour bundle内容包括：
① 测定血乳酸；
② 抗生素治疗前获取病原学标本；
③ 急诊3小时内、ICU 1小时内给予广谱抗生素治疗；
④ 如果发生低血压或/和血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏(20 ml/kg)；
⑤ 如低血压不能纠正,加用血管活性药物,维持MAP≥65 mmHg，中心静脉压(CVP)≥8 mmHg,中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%。
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早期集束化治疗强调时间紧迫性,尽可能在1－2 h内放置中心静脉导管,监测CVP和ScvO2,开始积极液体复苏,6 h内达到上述目标,并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。
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1、感染性休克的初始治疗
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