尿尿路感染病历.docx

住院号（）
******* 院病历记录
姓
性
名：****
别：男
出生地址：湖南长沙
民
族：汉
年
龄：27岁
职
业：无
婚
姻：已婚
住
址：******
入院日期：2012-4-2
联系电话：, 未触及震颤，心界不大，心率55次/分，心音可，律尚齐，无杂音。腹平坦，无腹壁静脉 曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触 及，移动性浊音阴性，左肾区叩痛明显，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，
腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。四肢无畸形，运动正常，关节
活动不受限，双下肢不肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查：
血常规： ,
腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。
入院诊断：
左输尿管结石并感染
姓名：***
2.
3.
4.
5.
病历记录（3）
性别：男
年龄• 27岁
左肾积液
页码：3
病室：1
首次病
程记录
2012 年 4 月 2 日 11:30
―、病历特点：
1、 男，27岁，病程3天。
2、 临床特点：腰痛，伴畏寒。
3、 既往体健，否认药物过敏史。
4、 体格检查：T 38°C, P 55次/分，BP 120/80mmHg，神志清楚，精神状态一般，唇 红，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心律齐，心音可，腹软，左输尿管点压痛，无反跳 痛，左肾区有叩痛，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴 性。
5、 辅助检查：
血常规： ,
腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。
二、拟诊讨论
1、 初步诊断：① 左输尿管结石并感染 ②左肾积液
2、 诊断依据：
男性,27岁，腰痛3天，伴畏寒1天。
体格检查：P 55次/分，BP 120/80mmHg，神志清楚，精神状态一般，唇红，双肺呼 吸音清，心律齐，心音可，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛，左肾区有叩痛，脊柱无畸 形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。
血常规： , 腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段 扩张。
三、 病例分型：B型
四、 诊疗计划：
1、 内科护理常规，二级护理，陪护。
2、 积极予以抗感染、解痉镇痛、碱化尿液对症支持治疗。
3、完善入院相关检查。
病历记录（4）
页码：4
病室：1
姓名.**** 性别•男 病床• 12 2012-4-3
11 : 00
今*******主治医师查看病人，患者诉仍有腰痛，腹痛不适，发热畏寒不适，精神、饮 食差，入睡可，大便正常，小便次数增多。查体：P 56次/分，Bp 120/70mmHg，唇周 无发绀，双肺呼吸音清，无干性啰音。心率56 次/分,律齐，无杂音。腹平软，左下腹输 尿管点深压痛，无反跳痛，及肌紧张，左肾区叩痛明显。接实验室回报未见明显异常。 ***********主治医师查房后指示：结合临床表现、体征及病史，同意目前诊断。并告知家 属，如果内科治疗无效，必要时应考虑上