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跟诊心得
跟诊心得
今天一早，我和搭档张磊去门诊南楼3楼观摩和
学习
李赛美老师在临床上辨证论治的精神，在为人处事方面自由灵活的风格。
俗话说的好，做事先做人。在为人方面，李老师有几点值得我学习：
第一，忙中取乐题。而柴胡，紫诃，阿胶都是5克，这是一种稳健的做法，一方面有试探病情的意思，另一方面，也是疗效的基本用量，如果用3克，那上述三种药物则完全不能发挥效用。阿胶只用5克，想必也是为了防止滋腻吧。另外，柴胡和黄芪同用，虽不是小柴胡汤的全部，但取小柴胡汤之意：疏少阳胆火，从侧面起到疏肝的作用。
案例2：
一女性患者，50~60岁模样，身体瘦，内脏下垂，子宫脱垂，腰有坠感，大便烂，但不似腹泻严重，小便急，但不利，月经分泌物不多，眼睛干涩，舌边齿印较深，舌淡胖有点白腻。
李老师认为，此病人病机为气血两虚，气虚为主。应补肝肾，并疏肝健脾阳。开出的药方味数众多：黄酒30克，肾四味，鹿角胶和龟角胶各15克，田七10克，丹参15克，续断、杜仲各10克，山萸肉10克，法半夏15克，炒麦芽30克，鸡内金10克，连翘15克，龙眼肉15克，附子8克，黄连6克，淮牛膝6克，肉桂3克。
从方中看来，肾四味和鹿角胶，龟角胶的运用，大有玩味之处：肾四味是李可先生在《李可老中医极危重症疑难病经验专辑》中的自创方：由枸杞子，酒泡菟丝子，盐水补骨脂和仙灵脾组成，鼓舞肾气；鹿龟二角胶则是左归丸的首二味药，其意是补肾阴，充精髓。气阴同补，从而促元气得振。这乃是针对患者的主要病机：气虚。龙眼肉用到15克，和鹿龟二胶同量同用，一是针对气血不足；二是双管齐下，气血双行。正所谓，气行则血行，血行则气行。考虑到内脏下垂，虽与脾阳不升有关，但亦与肾阴肾阳有关。于是遣附子和肉桂专对肾阳用方，直捣黄龙，从正面火助肾气，以期托起内脏。当然，老师用这九味药，达到了气血阴阳兼顾的目的，这也算是稳中求治疗。但在用量上，讲究君臣层次。由于附子和肉桂的目的是为了辅佐前七味药以期肾气翻身。所以用量上必然要少。况且这位患者身体较瘦，属阴虚体质，这更决定了要把补肾阴放在首位，补肾阳放在其次。至于说其它药，皆属臣属地位，要么为肾阴肾阳呐喊助威，要么针对病人可能隐患或其它兼夹症状而设。譬如，杜仲和续断，乃是对药，同用，一为固肾精，止痛腰膝；一为小便淋沥。况患者腰有坠感，小便不利，二药同用同量，正好针对腰坠和小便虽急，但不利。
至于说黄酒，用量至30克，确有值得思考的地方。黄酒30克，意在促气行。另外，酒性本烈，在此可作为引阳药。为什么要用酒呢？患者月经分泌物不多，虽有湿邪阻滞，但必有瘀阻气滞。气行，则可助破瘀。另外，从整个方来看，我们又可以把黄酒当成一部分，把其它药当成另一部分。中医有句话，气行则血行。实际上从方剂的角度讲，气行则药行。其它药因为借了黄酒的气，在身体中运行颇有劲力。从这里亦可以看出，黄酒有“三军未动，粮草先行”的意思。
而淮牛膝，虽然只用到6克，但作用有二：一为引药下行，一为除湿痿痹。作为引药，量不宜大，不然失去了“引”的意义；从除湿痿痹的作用，也有辅助杜仲除小便不利的作用。既然是辅助，自然剂量要小于杜仲。凡有经验者，用量不是5克，就是6克。至于为什么只用6克，大概是个人用药习惯吧！
说到连翘和黄连的运用，亦是根据药物作用而设。连翘上行颠顶