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三明学院 系
毕业实习总结
（另附）
指导教师
评价
实习小组组的同学评价
10
表3:班主任实习工作计划
实习班级
学生人数
带队指导教师
原班
主任
班级基本情况
工作目标
工作进度及措施
完成情况
审查意见
实习班主任
实习学校班主任签名：
10
表4: 主题班会活动纪录表
活动日期
活动地点
参加对象
（人数）
主题
形式
活动目的
活动内容
准备工作
活动过程(另附)
活动后记
11
主题班会活动纪录表
活动日期
活动地点
参加对象
（人数）
主题
形式
活动目的
活动内容
准备工作
活动过程(另附)
活动后记
12
表5:家访记录表
家访对象
出生
年月
性
别
平时表现
学习成绩
家庭情况
父
职业
工作单位
母
职业
工作单位
访问目的
访问方法
访问过程记录
效果分析
13
表5:家访记录表
家访对象
出生
年月
性
别
平时表现
学习成绩
家庭情况
父
职业
工作单位
母
职业
工作单位
访问目的
访问方法
访问过程记录
效果分析
14
表5:家访记录表
家访对象
出生
年月
性
别
平时表现
学习成绩
家庭情况
父
职业
工作单位
母
职业
工作单位
访问目的
访问方法
访问过程记录
效果分析
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表5:家访记录表
家访对象
出生
年月
性
别
平时表现
学习成绩
家庭情况
父
职业
工作单位
母
职业
工作单位
访问目的
访问方法
访问过程记录
效果分析
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表6:课外活动纪录表
活动日期
活动地点
参加对象
（人数）
主题
形式
活动目的
活动内容
准备工作
活动过程(另附)
活动后记
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表7：教育实习个人小结（可加页）
18
实习生签名：
实习队（组）
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