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避免误、漏诊的方法
南京中医药大学西内教研室徐庆
一、多方询问
认真询问病史是正确诊断的重要步骤。
注意:
1、围绕主题循循善诱。为了在较短的时间抓住最重要的情况,医生要善于及时提问,使病人叙述能围绕主题。但医生的提问又应尽可能采用一种“中性”态度,可以适当启发诱导,但必须防止暗示患者按照医生的主观愿望回答,以免自己把问题引入歧途。
2、始终体现鉴别诊断。医生在采集病史过程中要做到边问边分析。对于每个主要症状都应搞清与之有关的相应情况。换句话说,每当病人说起一种症状时,医生心里即出现几种或几十种可能产生此种症状的病因,通过询问就可得出支持或不支持某种疾病的根据,产生一些倾向性。
3、全面询问整体归纳。询问病史不仅要重视主要病情的询问,对工作地点、所从事的职业、过去史、个人史、家族史都应详细询问,避免遗漏。
女,34岁,因胸闷喘憋40天,加重2周入院。患者40天前开始哮喘,有进行性加重的趋势,并伴有发热,一直在某医院以支气管哮喘治疗,效果不理想。入院当时查体:唇中度紫绀,端坐呼吸,双向性呼吸困难。面部暗红,无气管移位,双肺呼吸运动一致,双肺可闻及哮鸣音,肺底有细湿罗音。心脏正常。双下肢无浮肿。×109/L,HB125g/L,血小板正常,肝肾功能均正常。血气分析提示:呼吸性酸中毒失代偿。X线胸片:左上肺有小片状影。入院后按哮喘并感染治疗,效果差。
在治疗无效,陷于困境之际,重新分析病情,追问病史,发现患者除有呼气困难外,尚有吸气困难的特点,开始怀疑是否存在支气管阻塞的问题。患者否认有支气管异物吸入史,经喉科会诊发现左侧声带麻痹。纤支镜检查发现主气管内有一肿物,几乎堵塞了管腔。活检病理报告为气管鳞状上皮癌。后转外科手术治疗。
该例教训主要是:问病史的时候未做到边问边思考,受以往治疗的影响,想当然地下了支气管哮喘的结论。
男,20岁,因发热、头痛、呕吐一周入院。检查颈抵抗,克氏征(+),脑脊液压力不高,,×109/L,潘氏反应(+)。诊断为结核性脑膜炎。经抗结核治疗25天无好转。有一天护士发现左耳有脓性分泌物,报告医生,方请耳鼻喉科会诊。当天中午病人突然出现意识障碍,右瞳孔散大,光反射消失,经抢救后进行脑血管造影。
结果为:左颞叶脑脓肿。追问病史,患者诉多年前有慢性中耳炎病史。
该例延误诊断25天,主要原因是问病史不够详细,遗漏慢性中耳炎的重要病史,说明医生在问病时未考虑到鉴别诊断。
二、仔细观察
观察,包括察看、体验、测量的含义。
一是要认真细致的查体,寻找证据(包括阳性、阴性体征)。切忌搞形式、走过场。
二是根据已有的临床资料,选择必要的检验(检查),进一步收集诊断依据。
男,37岁,因右下腹持续性疼痛并阵发性加剧3小时,伴发热、恶心、呕吐急诊入院。查体:T:37℃,急性痛苦面容,腹平坦,未见肠型,右下腹肌稍紧张,触痛明显,反跳痛(+),肠鸣音活跃。白细胞15×109/L,。临床诊断急性阑尾炎。急诊行阑尾切除术,术中发现阑尾浆膜稍充血,予以切除,未查回盲部。术后第2天,患者体温仍在39℃,右下腹痛无明显减轻,症状加剧,第3天腹部拍片见多个气液平,经补液、胃肠减压等保守治疗无效,术后第4天被迫再次剖腹探查。