工作票和操作票样本.doc

附件一
工作票执行程序流程图
开始
确立工作负责人及工作班人员
采纳工作票
工作负责人填写工作票
能否办理二次措施单
N
工作票签发人审查签发
运转接收
Y
使用的机具和工种配合
作业中存在的危险要素（在存在的危险要素后打“√”）：物体打击
灼烫火灾高处坠落坍塌物理性爆炸化学性爆炸
车辆损害其他损害（在栏内注明）
针对性采纳的预防控制措施

机械损害起重损害触电
中毒和窒息交织作业
措施拟定人：
参加作业人签字：
安全措施
教育交底
措施审查人：
8、工作票延期：有效期延长到
工作票赞同人
，
工作允许人
，工作负责人
。
9、工作负责人自
年
月
日
时
分，更改为
担当工作负责人；工作票签发人
，工作允许人
。
10、工作终结：工作人员已所有撤离，现场已清理达成。所有工作于
年
月
日
时
分结束。工作负责人
，工作查收人
。
附件三
工作票样表（二）
零星检修、保护作业工作票
检修单位检修时间
工作地域
工作内容
工作负责人工作监护人工作人数人
工作限期计划年代日时分至月日时分
运转岗位具备的条件及采纳的措施运转确认人
运转要求检修具备的安全条件检修确认人
运转现场将以上措施已执行，具备条件从年代日时分允许作业，运转许
可人，工作负责人。
工作终结：所有工作于年代日时分结束，设备及安全措施已恢复至动工前状态，工
作人员已所有撤离，资料、工具、场所已清理达成。
工作负责人署名：工作查收署名：.
附件四
工
作票样表（三）
作业区___________
编号：___________
工作负责人：_________
自_______年_____月____日_____时____分
计划工作时间
至________年_____月____日_____时____分
单位和班组：_________
工作班人员：
共_________人
工作地点：
工作要求的安全措施:
接收
收到工作票时间:________年___月___日___时___分值班负责人署名:_________
需要调整和增补的安全措施：
允许
工作地点应注意的带电部位或运转设备：
工作
注意事项：
工作