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以等级医院评审标准为工作标准
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全院集中上报归口到一个部门
第五章部分条款解读
护理不良事件有成因分析与讨论
有成因分析讨论制度、记录，持续改进案例
第五章部分条款解读
护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告
一年的分类，总结分析
第五章部分条款解读
护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训
能看到改进过流程与制度
第五章部分条款解读
有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范
如口腔护理、静脉输液等
第五章部分条款解读
护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
并发症手册、常见的并发症知晓
第五章部分条款解读
对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理 、安全管理等）有应急预案
用药错误、标本采集错误等应急预案
输血管理
输血科、医务处联合对用血适应症、医疗记录、输血不良反应。。。督查
血库记录发血时间（配血单）
血液发出后30分钟内输入、4小时内输完、血袋保存 24小时
医疗记录输血前的评估、过程记录、效果观察
护理记录
如何开展工作
等级医院标准的精髓---PDCA，即质量持续改进
P：制定制度、流程、规范---写你所做
D：培训制定好的制度，确保做你所写
C：检查所做的
A：纠正做错的----改进与提高
思考
护士做的每一项操作有无流程指引？
每一台仪器设备有无操作流程？
每一种疾病有无护理常规？
制定的流程或规范是否与实际工作相一致？是否符合相关专业的指南？
每一项流程有无可操作性？
P：完善工作流程、制度、规范
补以往认为理所当然“应该知道”或通过口口相传或手把手教的
禁食患者首次进食护理规范
长期卧床/术后患者首次下床活动的护理规范
负压球造负压流程
监护仪报警设置规范
床上移动病人流程
补原来没有的
转科交接身份识别制度
腕带使用管理规范
……
完善制度、流程、规范、常规
补专科特色项目
新生儿——“T”组合操作流程
儿科——新生儿袋疗管理规范
CU单位——中心静脉压监测流程
神经外科——脑室引流管更换流程
普外科——腹围测量流程
……
完善制度、流程、规范、常规
指南更新时，及时修订相关规范
尿管相关护理规范（2012留置尿管专家共识）
VAP预防护理规范-2013机械通气指南
分级护理制度-2014年5月1日
……
完善制度、流程、规范、常规
完善制度、流程、规范、常规
修订操作性不强的：
“鼓励多饮水”——每日饮水量不少于2000ml
半卧位—床头抬高30度或45度
……
制度制定、修订有标识，附参考文献
参考文献
以指南为主
制度、流程制定、修订后按规定上报审批
写明修订理由
根据医院规定审批并经培训后方能执行
关于培训
常规培训
特殊培训-制度制定与修订后、新技术新项目开展前
常规培训
分层次1
护理部
大科
病区
分层次
N0-N4培训内容
常规培训内容
病区
专科特色
制度
常规
职责
应急预案。。。。。。
常规培训内容
病区
专科特色
制度
常规
职责
应急预案。。。。。。
特殊培训
制度或流程审批后
组织学习
新等级医院标准之“新”
重规范、重落实、重持续改进
难造假
突击迎查难奏效
落实并执行
护理病人按护理常规
护理操作按制定的流程进行
护理行为按制度、规范进行
落实并执行
把常规工作做成规范
把规范工作做成示范
护士长培训
建设医院优质服务体系的三部曲
辩才之道
有效沟通及病患投诉处理
压力与时间管理
建立高效的护理团队
创造高绩效的辅导和员工激励
风险与危机管理
……
人际沟通 团队建设 执行力 积极心态 双赢思维
年轻护士长“导师制”
执行情况如何？
督查
督查
日常督查
专项督查
C--日常督查
护士长—进入病房即进人质控状态
不要为了质控而质控
C--日常督查
早交班前
口头、床边交班时
晨间护理结束后
中午下班前
下午上班后、下班前
巡视病房时
C--日常督查
每个时间点的质控重点是什么？
专项督查
有目的地对存在问题多的项目进行督查
健康教育实施、静脉留置针使用与维护。。。。。。
督查情况汇报
鞠昌萍
检查概况
起始时间4月10日
肿瘤中心（薛幼华）处开始
所查科室
内科的代表科室
25区、心脏、呼吸、消化、神经1、NICU、血液、肾脏、VI