拔牙手术知情同意书.docx

Prepared on 22 November 2020
拔牙手术知情同意书
拔牙知情同意书
患者姓名： 家庭住址： 联系电话
1、因为患牙 Prepared on 22 November 2020
拔牙手术知情同意书
拔牙知情同意书
患者姓名： 家庭住址： 联系电话
1、因为患牙 存在 问题，我在此请求医生对我的患病牙齿 实施外科拔除术。
2、我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。
3、我同意医生给我使用我所必需的麻醉药物和其他药物治疗（止痛，消炎等）
4、我已经被告知使用局部麻醉药物＿＿＿＿＿＿，并告知该麻药可能会出现过敏等不良反应。
5、我理解如果麻醉效果不理想或麻醉时出现晕厥等不良反应，医生认为我的手术应当延期或予以取消，我认为是有道理的，并表示同意。
6、手术医生已经向我详细告知了患牙拔除的原因、手术过程及术后注意事项。
7、我理解拔牙是一种不可逆转的手术，且牙齿拔除术可能涉及的风险（晕厥，麻药过敏等）和并发症（感染，根折，出血，牙槽骨骨折，局部血肿等）。我愿意承担上诉风险。
8，我了解了在拔牙手术中我所需承担的费用。
患者或代理人签名： 签字人与患者关系：
签字日期
拔牙患者病史记录表
患者姓名 ＿＿＿＿ 性别＿＿ 年龄＿＿ 电话＿＿＿＿＿
请回答以下问题：
1，自己的健康状态：非常好＿＿ 好＿＿ 一般＿＿ 差＿＿
3，在医院就诊时有过晕厥吗 是 否
4，对口腔治疗感到紧张吗 是 否
5，出现过剧烈、频繁或眩晕性头痛吗 是 否
6，有过以下肺部问题：（有就打√）
咯血（）咳嗽或气喘（）哮喘（） 支气管炎（） 肺气肿（）
是 否
7，曾经有过以下心脏方面的问题：（有就打√）
心脏病（）心悸（） 脚踝肿胀（） 心绞痛（）
高血压（）中风（） 心脏杂音（） 胸痛（）
是 否
8，你在切割伤，拔牙，鼻出血，月经期或其他外