卫生监督协管巡查记录.docx

Prepared on 22 November 2020
卫生监督协管巡查记录
卫生监督协管现场巡查记录
（日常监督巡查）
被巡查对象：巡查地点：
巡查单位：
巡查时间：年月日时分至时分
经卫生监督协管 Prepared on 22 November 2020
卫生监督协管巡查记录
卫生监督协管现场巡查记录
（日常监督巡查）
被巡查对象：巡查地点：
巡查单位：
巡查时间：年月日时分至时分
经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日
注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录
（公共场所卫生）
被巡查对象：巡查地点：
巡查单位：
巡查时间：年月日时分至时分
经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：
；是()否()
，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否()
；是()否()、用具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录;
是()否()
、消毒品、一次性用品等是否合格；
是()否()
、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否()
、用具采样检测是否合格；是()否()
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日
注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象
卫生监督协管现场巡查记录
（非法行医与非法采供血信息报告）
被巡查对象：巡查地点：
巡查单位：
巡查时间：年月日时分至时分
经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：
《医疗机构执业许可证》；是（）否（）
《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展
诊疗活动；是（）否（）
；是（）否（）
；是（）否（）
。是（）否（）
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日
注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录
（职业卫生咨询指导）
被巡查对象：巡查地点：
巡查单位：
巡查时间：年月日时分至时分
经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：
，对接触职业病危害因素的劳动者进行职业病防治相关知识咨询；是()否()
；是()否()
，发现可疑职业病病人，及时报告职业病诊断
机构。是()否()
卫生