脓毒症的治疗.ppt

脓毒症的治疗
研 究 背 景
脓毒症(Sepsis)是严重创(烧、战)伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征 (MODS)，是临床危重患者的最主要死亡原因之一。脓毒症和MOD
C (完成良好、设对照的观察性及队列研究)
D (病例总结或专家意见,低质量研究)
第一部分 严重脓毒症的管理
A
初始复苏
F
血管加压类药物
B
诊断
C
抗生素治疗
D
感染源控制
E
液体疗法
I
rhAPC
J
血制品管理
H
皮质类固醇
G
正性肌力药物治疗
第二部分 严重脓毒症的支持治疗
a
机械通气（ARDS/ALI)
f
DVT的预防
b
镇静、镇痛和
神经肌肉阻滞
c
血糖控制
d
肾脏替代治疗
e
碳酸氢盐治疗
i
支持限度的考虑
h
SDD/SOD
g
应激性溃疡的防治
2019
2019
CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg)
Septic shock bundle(6h)
Sepsis resucitation bundle(3h)
A
初始复苏
6h EGDT
(hypotension or Lac>4mmol/L)
MAP≥65mmHg
尿量≥
ScvO2≥70%或SvO2≥65%
目标同2019
主要为Bundle更新
CVP达标而ScvO2未达标，则输注RBC使Hct≥30％
和/或多巴酚丁胺（最大可达20μg/kg/min）
1、测定血乳酸
2、应用抗生素前获得培养标本
3、1h内广谱抗生素使用
4、低血压和/或Lac>4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液
1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP>65mmHg
2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac>4mmol/L者，达到CVP ≥8mmHg和ScvO2 ≥70%
2019
2019
Sepsis/severe sepsis/
septic shock定义
及时的影像学检查（包括床边超
声）、病原学标本的采集
抗生素前至少2份血培养：1份外
周血，1份中心静脉导管（>48h）
1,3beta-D-葡聚糖（G试验）
半乳甘露聚糖（GM试验）
甘露聚糖抗体检测
不能因为血培养而延误抗生素的
使用（45min内完成送检）
B
诊断
2019
2019
疗程一般为7-10天（经验性联合治
疗不超过3-5天，获得病原微生物
证据后降阶梯，转为单一治疗）
1种或更多药物进行经验性治疗
诊断后1h之内应用抗生素
1,3beta-D-葡聚糖（G试验）/GM
试验/甘露聚糖抗体检测
C
抗生素治疗
不建议将PCT作为诊断重症感染的
指标。降钙素原降低可以作为经验
性抗生素治疗过程中的停药依据。
抗病毒治疗越早越好，通过PCR或
病毒培养获得证据
新 增
2019
2019
及时去除可能引起感染的血管内
工具
SAP：待能明确划分正常和坏死
组织后进行干预
脓肿：经皮引流优于外科引流
需要紧急处理的特定解剖学感染
要及时（6h内）作出诊断：坏死
性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管
炎、肠梗阻等
必要时应该在诊断后12小时内行外
科引流以控制感染源
D
感染源控制
下面二条无变化
2019
2019
并持续补液直到血流动力学得到改
善（MAP、心率、尿量）或CVP/
PAWP增加而血流动力学无改善时
液体冲击疗法：30min内1000ml晶
体液或300-500ml胶体
天然/人工胶体或晶体液均可用于
液体复苏。
无证据哪种液体更优越(1B)
血流动力学改善依据：动态（PPV、
SVV…),静态（CVP、MAP、心率）
以晶体液≥ 1000ml开始（最初4-6h
至少30ml/kg）
首选晶体液进行初始液体复苏（1A)，
Septic shock联用白蛋白（2B）
建议不用MW>200和/或取代基>
的HES
E
液体疗法
2019
2019
肾上腺素仅在去甲肾上腺素或多巴
胺效果不明显时使用
推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为
纠正脓毒性休克低血压时首选的血
管加压药物(1C)
即使在低血容量还未纠正时，就需
使用血管加压药物，使MAP ≥65
mmHg